오래전 역학 수업에서 천연두 백신이 그 무서운 질병을 박멸했다고 배웠습니다. 상식처럼 여겨졌기에 저는 그 주장에 의문을 제기하지 않았습니다.
그들은 내게 말해주지 않았다. 유리한 시간 추세 백신이 없었던 다른 전염병의 자연적인 진행 과정이나, 그러한 추세와 생활 환경 개선, 위생, 개인위생 및 영양 상태와의 상관관계에 대해서는 언급되지 않았습니다. 서구 세계에서 심각한 형태의 천연두(variola major)가 가벼운 형태(variola minor)로 전환된 설명할 수 없는 현상에 대해서도 언급되지 않았습니다. 모든 공로는 천연두 백신에 돌아갔습니다.
물론, 해당 백신에 대한 무작위 대조 시험은 실시된 적이 없습니다. 하지만 1972년 유고슬라비아에서 자연적으로 발생한 천연두 사례가 있습니다. 당시 175명이 감염되고 35명이 사망한 짧은 기간의 천연두 유행이었습니다. 백신 접종 캠페인 외에도, 이 사례는 코로나19 사태와 흥미로운 유사점을 가지고 있으므로, 당시의 천연두 유행을 다시 살펴보는 것은 의미 있는 일입니다.
제 주요 자료는 1972년 11월 WHO에서 발표한 문서와 종이 50년 후에 출판되었습니다. 또 다른 최근 논문 또한, 전체 사례의 거의 4분의 3이 발생한 코소보 인구에 대한 역사적 고찰도 제공했습니다. 예상대로, 이 세 편의 논문을 비롯한 여러 연구들은 유고슬라비아에서 천연두 발병이 종식된 원인을 접촉자 추적, 격리, 봉쇄, 대규모 백신 접종을 포함한 공중 보건 대응 덕분으로 보고 있습니다. 과연 그것이 사실이었을까요?
발병 경과
아래의 전염병 확산 그래프는 WHO 문서에서 가져온 것입니다. 파란색 곡선은 제가 추가한 것입니다. 최초 감염자는 코소보의 한 마을 주민으로, 2월에 확인되었으며 메카 순례 여행 중에 감염된 것으로 추정됩니다. 그는 어렸을 때 예방 접종을 받았고, 메카 순례 여행 전에는 "접종 성공 여부 확인 없이" 천연두 예방 접종을 의무적으로 받았다고 합니다.
WHO 문서는 추정되는 감염 사슬, 즉 두 번의 소규모 유행과 그 사이에 한 번의 대규모 유행을 기준으로 발병을 "세 세대"로 구분했습니다. 그러나 실제로는 3월 23일에 정점을 찍은 전형적인 단일 유행 곡선이 관찰됩니다. (일부 사례의 발생 날짜에 약간의 무작위성이 있을 수 있다는 점을 감안하더라도, 근본적인 종형 분포에 대한 의심은 사라질 것입니다.)
발병 경과 및 공중 보건 대응은 표에 요약되어 있습니다. 첫 확진자 발생부터 마지막 확진자 발생까지 약 4주가 소요되었습니다.
총 175건의 확진 사례 중 124건(71%)이 코소보 거주자였습니다. 이들은 아래 그래프에 표시되어 있습니다. 코소보 안팎에서 모두 파동 양상이 뚜렷하게 나타납니다.
천연두의 잠복기는 최소 1주일이었고, 길게는 2주일이었을 수도 있습니다. 다음은 감염자와 접촉한 것으로 추정되는 날짜를 기준으로 세계보건기구(WHO)가 이 주제에 대해 언급한 내용입니다.
"환자의 88%에서 잠복기는 9일에서 13일 사이였습니다. 이러한 관찰 결과는 기존 문헌에 기술된 내용과 일치합니다." (증상 발현일을 기준으로 표시된) 환자 수 그래프를 왼쪽으로 9일 이동시키면 대략적인 그래프를 얻을 수 있습니다. 감염일 기준화살표는 세 가지 중요한 단계를 나타냅니다.
그래프는 공중 보건 개입이 이루어지기 전에 감염자 수가 정점을 찍고 감소했음을 보여줍니다..
증상 발현 시점을 기준으로 한 그래프를 9일 정도 이동시킨 것은 보수적인 추정치입니다. 이번 발병의 평균 잠복기는 11일이었으므로, 첫 번째 개입 조치가 시행된 3월 16일은 감염 확산 추이의 후반부에 해당합니다. 더욱이, 어떤 개입 조치도 감염 위험에 즉각적인 영향을 미치지는 않습니다.
요약하자면, 이는 코소보 인구에 주로 집중된, 자연적으로 제한적인 전염병 유행이었으며, 그 독특한 특징은 후에 자세히 설명될 것입니다. 공황 상태에 빠진 정부의 대응은 거의 아무런 도움이 되지 못했고, 오히려 부수적인 피해만 초래했을 가능성이 큽니다.
공중 보건 대응
여러 출판물에서 발췌한 일련의 인용문을 통해 유고슬라비아에서 취해진 조치들을 짐작할 수 있을 것입니다.
“16일th 3월, 바이러스 검사를 통해 천연두 진단이 확정되자 계엄령이 선포되었다.
"조치에는 마을과 동네 봉쇄, 도로 차단, 공공 집회 금지, 국경 폐쇄, 필수적이지 않은 여행 금지 등이 포함되었습니다."
"코소보에서 접촉자를 격리하는 주된 방법은 마을을 격리하는 것이었는데, 이 기간 동안에는 특별 허가 없이는 누구도 마을을 떠나거나 들어올 수 없었습니다."
"자코비차 시립 병원의 모든 병동과 병상은 천연두 전염병과의 싸움에 투입되었습니다. 다른 질병에 대한 치료는 사실상 중단되었습니다."
“전염병 유행 기간 동안 코소보 경찰은 집회 금지 위반으로 718건, 접촉자 추적으로 166건 개입했으며, 감염 가능성이 있는 14명을 강제로 격리 조치했습니다. 또한 경찰은 백신 접종 과정도 감독했습니다.”
"코소보의 첫 번째 감염 집중 지역에서 주민들에 대한 백신 접종이 16일에 시작되었습니다."th 3월에 시작되어 이후 동심원 형태로 확장되었습니다…”
"3월 29일까지 코소보 인구의 3분의 1에 해당하는 총 40만 명이 백신 접종을 받았습니다."
“1972년 유고슬라비아에는 백신 접종을 받지 않을 자유가 존재하지 않았습니다.”
“3월 24일, 유고슬라비아 정부는 천연두 전염병에 대해 논의하기 위해 긴급 회의를 소집했습니다. 시민들에게는 꼭 필요한 경우가 아니면 거주지를 떠나지 말 것을 당부했습니다…”
"3월 26일, 불가리아는 유고슬라비아와의 국경을 봉쇄했고, 헝가리는 백신 접종 증명서를 소지한 유고슬라비아인으로 입국을 제한했습니다."
"3월 말, 유고슬라비아 역학위원회는 유고슬라비아 전체 인구, 즉 1800만 명에게 백신 접종을 실시해야 한다고 결정했습니다."
익숙한 소리?
발병의 제한적인 특성에 관하여
외부 개입 없이 전염병이 종식된 이유를 이해하려면 집단 면역이라는 개념을 다시 살펴볼 필요가 있습니다.
지난 세기에 천연두가 공중 보건에 대한 위협에서 벗어난 데에는 여러 요인이 복합적으로 작용했습니다. 20세기의 생활 환경, 위생, 그리고 영양 상태는 이전 시대에 비해 현저히 개선되었습니다. 천연두 바이러스는 단순히 숙주가 아니라 매우 취약한 숙주를 필요로 했는데, 당시 인구의 생활 여건이 크게 달라진 것입니다. 집단 면역 수준은 전염병의 확산을 막거나 정점에 이르게 하는 중요한 개념이지만, 좁은 의미로 정의하기에는 너무 광범위합니다. 단순히 이전 감염이나 백신 접종으로 인한 면역만을 의미하는 것이 아닙니다. 실제로 이번 발병 당시에는 이러한 요인들이 큰 역할을 하지 못했습니다.
유고슬라비아 인구는 과거 천연두 예방 접종으로 보호받지 못했거나, 보호받았다고 보기도 어려웠습니다. 가장 낙관적인 접종률 추정치조차 50%를 훨씬 밑돌았습니다. 더욱이, 나중에 살펴보겠지만 어린 시절의 예방 접종은 성인 인구의 감염 위험 감소와 관련이 없었습니다. 마찬가지로, 마지막 천연두 발병 사례는 40년 전에 보고되었습니다.
집단 면역 수준이 높았기 때문에 감염 확산세가 빠르게 정점에 달했습니다.사전 감염이나 백신 접종을 통한 보호 없이하지만 코소보에서는 그 수치가 더 낮았습니다.
코소보 주(인구 1.1만 명)의 민족 구성과 사회경제적 지위는 유고슬라비아의 다른 지역과 현저히 달랐습니다. 주민 대다수는 알바니아계였고 주로 무슬림이었습니다. 많은 사람들이 여전히 열악한 환경에서 생활했는데, 이는 유고슬라비아의 다른 지역에 비해 전염병과 소화기 질환 발병률이 높은 것에서 드러납니다. 마찬가지로 영아 사망률 또한 유고슬라비아의 다른 지역에 비해 여전히 높았습니다.
다음은 여러 자료에서 발췌한 사회적 상황에 대한 설명입니다.
“코소보는 유고슬라비아에서 가장 가난하고 개발이 덜 된 지역이었습니다… 깨끗한 물에 대한 접근성이 만성적으로 낮고 적절한 하수 시스템이 부족한 데다 인구 밀도가 높고 실업률도 높았습니다.”
"코소보 인구는 대가족 형태로 구성되어 있었습니다... 코소보의 평균 가구원 수는 유고슬라비아의 다른 지역보다 훨씬 많았습니다... 모든 사람이 같은 그릇으로 먹고 마시고 같은 침대에서 함께 자는 관습이 있었습니다."
“코소보에서 천연두에 걸린 알바니아인 가족들은 대개 가난했고 주거 환경이 열악했습니다. 부모는 보통 네 명 이상의 자녀를 두었고, 모든 가족 구성원이 식기와 물통, 잠자리를 함께 사용했습니다… 전염병 유행 당시 자코비차에 파견된 의사들은 일반 주민들의 건강 및 위생 의식이 매우 낮은 수준임을 확인했습니다.”
이러한 인용문들을 통해 명확한 그림이 드러납니다. 그들의 생활 수준은 19세기와 유사했습니다.th 어떤 면에서는 세기적인 발상이다.
하지만 코소보에서도 넓은 의미의 집단 면역 수준이 충분히 높아 발병이 그렇게 빨리 종식되었습니다. 이전 감염 사례(100건 미만), 이전 백신 접종(낮은 접종률, 단기적인 보호 효과, 혹은 효과 없음), 공중 보건 개입(늦은 조치) 모두 발병이 몇 주 만에 하루 약 20건의 감염으로 정점을 찍은 이유를 설명할 수 없습니다. 다른 지역에서도 비슷한 시기에 하루 감염자 수가 몇 명에 불과하며 정점을 찍었습니다. 따라서 새로운 발병은 발생할 가능성이 낮았고, 발생하더라도 비슷한 규모였을 것입니다. 1972년 유고슬라비아에서 천연두는 공중 보건에 대한 위협이 아니라 대중의 공포였습니다.
천연두 백신
명백히 중요한 질문은 천연두 백신의 효과입니다. WHO 문서 작성자들은 사례들의 백신 접종 현황에 대해 다음과 같은 자료를 제시했습니다(원본 표에서 발췌).
보고서를 읽어보면 저자들이 감염과 백신 미접종을 연관 짓고 있다는 점은 분명해 보입니다. 하지만 이는 사례 연구일 뿐 대조군이 없습니다. 백신 접종 여부와 감염 여부 사이의 연관성을 나타내는 오즈비를 추정하려면 대조군에 대한 동일한 데이터, 또는 해당 인구 집단의 데이터가 필요합니다. 예를 들어, 20세 이상 환자에서 백신 접종을 받았을 확률은 91:21이었습니다. 그렇다면 해당 연령대에서 백신 접종을 받았을 확률은 얼마였을까요? 만약 이전 백신 접종이 효과적이었다면, 후자의 확률은 더 높았어야 합니다(오즈비 < 1).
유고슬라비아 인구의 백신 접종률은 불확실하지만, 가장 낙관적인 추정치조차도 성인의 80%를 넘지 않습니다. 예를 들어:
"일부 지역에서는 천연두 예방 접종률이 법적으로 권장되는 최소 접종률인 80%에 훨씬 못 미쳤으며, 유고슬라비아 내 지역별로 접종률에 상당한 차이가 있었습니다. 추정치에 따르면 전체 인구의 약 25%만이 예방 접종을 받은 것으로 나타났습니다..."
한 상황을 설명합니다:
"유고슬라비아에서는 1930년에 천연두가 박멸되었는데, 이는 미국보다 빠른 일이었습니다. 그 후 유고슬라비아 어린이들은 생후 18개월, 7세, 14세에 천연두 바이러스 예방 접종을 받았습니다. 남성 인구의 일부는 군 복무 중에 접종을 받았는데, 당시 18세에서 27세 사이의 남성에게는 군 복무가 의무였습니다. 의료진은 정기적으로 예방 접종을 받아야 했지만, 실제로는 그렇지 않은 경우가 많았습니다. 예방 접종에 대한 저항, 위조 예방 접종 카드 및 면제 증명서 유통 등 의료 시스템의 다른 문제점들도 드러났습니다."
백신 접종률이 80%라고 순진하게 가정하면, 성인 인구에서 백신 접종을 받았을 확률은 성인 환자에서 백신 접종을 받았을 확률과 거의 같습니다. 발병 당시 백신의 잔여 효과가 있었다는 증거는 없습니다.
어쨌든 재접종이 단기적으로 효과적일 것으로 예상되었습니다. 발병 당시 단기적인 보호 효과를 나타내는 지표로서, 어린 아이들의 이전 백신 접종 효과는 어느 정도였을까요?
WHO 문서 작성자들은 "사례 데이터"만을 바탕으로 해당 조치가 효과적이었을 것이라고 판단했다. 그들은 다음과 같이 썼다.
"1세 미만 영아의 경우 모두 백신 미접종자였습니다[12명]. 1~6세 연령대는 대부분의 어린이가 1차 예방접종을 받아야 하는 연령대인데, 이 연령대에서는 15명의 환자 중 단 한 명만 예방접종을 받았습니다."
어떤 자료에서도 코소보 출신이 몇 명인지 알 수 없지만, 다음과 같은 문장을 발견했습니다.
"코소보에서는 30명의 환자가 1~7세였지만, 코소보 외 지역에서는 8세 미만 환자가 단 한 명뿐이었습니다."
그렇다면 모든 영아(1세 미만)는 코소보 출신이었고, 1세에서 6세 사이의 어린이 15명 중 최소 14명도 코소보 출신이었습니다. 따라서 가상의 대조군은 코소보 출신이어야 한다고 결론 내릴 수 있습니다. 코소보에서 6세까지 백신 접종을 받았을 확률은 얼마였을까요?
앞서 언급했듯이 코소보 인구는 대부분 무슬림이었고, 종교적인 이유로 예방 접종을 거부하는 경우가 많았습니다. 기본적인 위생에 대한 지식(또는 무관심) 부족과 이전에는 접해본 적 없는 생소한 질병까지 고려하면, 코소보의 가상 대조군에서 예방 접종을 받은 영유아를 찾을 확률은 거의 0에 가까웠을 것입니다.
요컨대, 백신 미접종이 이 연령대의 감염 위험 증가에 기여했다는 결론을 이 데이터에서 도출할 수는 없습니다. 이는 마치 모든 사람이 흡연하는(모든 사람이 백신을 접종하지 않은) 인구 집단을 대상으로 한 연구에서 흡연(백신 미접종)이 폐암(천연두)의 원인이라고 추론하는 것과 같습니다.
우리는 이미 유고슬라비아 성인 인구에서 이전 백신 접종의 효과가 미미했음을 확인했습니다. 나머지 연령대에서는 상당수의 사례가 백신 접종을 받았는데, 이는 코소보에 거주하지 않은 사람들의 비율이 알려지지 않았음을 의미합니다. 여기에는 본질적인 교란 요인이 존재합니다. 백신 미접종은 코소보 거주와 관련이 있는데, 코소보에서는 애초에 감염 위험이 더 높았습니다. 따라서 이론적인 계산을 제시하는 것은 불가능합니다.
저는 세계보건기구(WHO)나 유고슬라비아의 역학자들이 각 연령대별 대조군의 백신 접종 데이터를 확보하지 못한 이유가 궁금합니다. 사례-대조군 연구 설계는 1970년대에는 비교적 새로운 방법이었지만, 역학자들은 20년 전에 시행된 흡연과 폐암에 대한 유명한 사례-대조군 연구에 익숙했습니다. 그들은 천연두 백신의 효과에 확신을 가졌거나, 아니면 계산 결과가 우려스러운 결과를 초래할 수 있다고 의심했을 것입니다.
요약하자면, 백신 접종 데이터는 발병 수년 전부터 백신 접종의 효과가 없었음을 보여주며, 단기적인 효과조차 추론하는 데 사용할 수 없습니다.
부작용?
한 "이용 가능한 보고서에는 백신 접종 후 부작용 발생 빈도가 명시되어 있지 않습니다."라고 나와 있지만, "백신 접종자 중에는 임신 3개월 이내에 백신을 접종받은 임산부가 많았고, 그들 대부분은 낙태를 했습니다."라고 덧붙입니다. (참고 문헌은 세르보크로아티아어입니다.)
병원
병원은 아픈 사람들을 위한 곳이지만, 모든 의사가 알다시피 위험한 곳이기도 합니다. 의료 과실, 불필요한 시술, 병원 내 감염 등은 흔한 위험 요소입니다. WHO 문서에는 여러 지역에서 병원 내 감염 발생 건수를 보여주는 표가 포함되어 있습니다.
코소보 외 지역에서 발생한 감염 사례의 대부분(80%)은 병원에서 발생했습니다. 실제로 병원은 전염병 유행 기간 동안 환자, 방문객, 직원 모두에게 고위험 환경입니다.
이 글의 적절한 마무리는 여러 출처에서 발췌한 몇 가지 요약문으로 이루어질 수 있습니다(강조 표시).
"그만큼 효과적인 관리 유고슬라비아의 천연두 유행은 현재의 코로나19 팬데믹을 관찰하는 현대인들의 많은 관심을 불러일으켰습니다.
"이 전염병은 175명의 확진자와 35명의 사망자를 발생시켰습니다." 통제하에 놓였다 천연두 첫 진단 후 6주 후.
“발병은…” 통제하에 놓였다 대규모 백신 접종을 이용하는 것입니다.
"이는 가장 심각한 발병조차도 어떻게 대처해야 하는지를 아주 잘 보여줍니다." 신속하게 통제되었다 효율적인 공공 보건 기관에 의해…”
일부 사람들은 전염병 확산이 자연적으로 끝난다는 생각을 받아들이지 못하는 것 같고, 아무리 많은 데이터를 제시해도 그들의 생각을 바꿀 수는 없는 것 같습니다.
Eyal Shahar 박사는 역학 및 생물통계학 분야의 공중보건 명예교수입니다. 그의 연구는 역학 및 방법론에 중점을 둡니다. 최근 몇 년 동안 Shahar 박사는 특히 인과도 및 편향 분야에서 연구 방법론에 상당한 기여를 했습니다.
