I. 소개
근거 기반 의학(EBM)은 비교적 최근의 현상입니다. 이 용어 자체는 1991년이 되어서야 만들어졌습니다. EBM은 일선 의사들에게 임상 역학을 바탕으로 환자 치료 결과를 개선할 수 있는 과학적 근거에 기반한 의사 결정을 내릴 수 있는 도구를 제공하려는 선의의 의도로 시작되었습니다. 하지만 지난 XNUMX년 동안 EBM은 제약 업계에 의해 환자보다는 주주의 이익을 위해 이용되어 왔습니다.
오늘날 EBM은 기업의 이익을 우선시하는 인식론을 선호하는 반면, 의사들에게는 다른 유효한 지식과 자신의 전문적 경험을 무시하도록 강요합니다. 이러한 변화는 의사의 권한을 약화시키고 환자를 사물로 전락시키며, 동시에 제약 회사의 손에 권력을 집중시킵니다. 또한 EBM은 의사들이 자폐증 유행에 대응할 준비가 되어 있지 않고, 이 위기를 해결하는 데 필요한 패러다임 전환을 이끌어낼 수 없게 만듭니다.
이 기사에서는 다음을 다루겠습니다.
- EBM의 간략한 역사를 제공합니다.
- 증거 계층 구조가 어떻게 작동하는지 설명합니다.
- EBM과 증거 계층에 대한 10가지 일반적, 기술적 비판을 탐구합니다.
- 미국 의학 협회의 2002년, 2008년, 2015년 증거 계층 구조를 살펴보세요.
- EBM의 기업 인수를 강조하고,
- 자폐증 유행에 대한 이러한 역학의 의미를 탐구합니다.
II. 근거중심의학의 역사
의학은 다른 모든 지식 분야와 마찬가지로 무엇이 "진실"(또는 적어도 "덜 잘못된")인지를 결정하는 과제에 직면합니다. 1992년 등장한 이후, EBM은 미국 의학 철학의 지배적인 패러다임이 되었으며, 그 영향력은 전 세계적으로 느껴집니다(Upshur, 2003 및 2005; 라일리, 2004; 버윅, 2005; 이오안니디스, 2016). EBM은 증거 계층 구조를 사용하여 일부 증거 형태를 다른 증거 형태보다 우선시합니다.
하네마이어(2016)는 기초 역학(EBM)의 유용한 계보를 제공합니다. 역학("인구 내 질병의 발생, 분포 및 관리를 다루는 의학의 한 분야")은 수백 년 동안 인정받는 분야였습니다. 그러나 "임상 의학에서 발생하는 문제에 역학적 원리와 방법을 적용하는 것"으로 정의되는 임상 역학은 1960년대에 처음 등장했습니다(Fletcher, Fletcher, and Wagner, 1982). 파인스타인(1967)는 이 새로운 학문의 출현과 성장의 촉매제로 인정받고 있습니다. 파인스타인은 그의 저서에서 임상적 판단 (1967)는 "오늘날 정직하고 헌신적인 임상의들은 감기부터 전이성 암에 이르기까지 거의 모든 질병의 치료에 대해 의견이 일치하지 않습니다. 우리의 치료 실험은 지역사회 기준으로는 수용 가능했지만, 과학 기준으로는 재현 가능하지 않았습니다."라고 썼습니다. 그래서 파인스타인은 임상 상황에서 임상적 판단에 과학적 기준을 적용하는 방법을 제안했습니다.
Hanemaayer에 따르면 (2016), 거의 같은 시기에 데이비드 새킷은 캐나다 맥마스터 대학교에서 최초의 임상 역학과를 이끌고 있었습니다. 새킷은 파인스타인의 영향을 받아 미래 세대의 의사들을 임상 역학으로 교육했습니다. 1970년대에 아치볼드 코크란은 무작위 대조 시험의 적용을 더욱 광범위한 의료 치료로 확대했습니다. 1980년에는 록펠러 재단이 국제 임상 역학 네트워크(INCLEN)에 자금을 지원하여 임상 역학의 방법과 철학을 전 세계에 전파했습니다. INCLEN의 활동은 이후 미국 국제개발처(USAID), 세계보건기구(WHO), 그리고 국제개발연구센터(IDR)의 지원을 받았습니다.
임상 역학 방법을 설명하는 데 다양한 용어가 사용되었습니다. 에디(1990)는 "근거 기반"이라는 용어를 사용했습니다. 거의 같은 시기에 맥마스터 대학교 레지던트 코디네이터인 고든 가이엇 박사는 이 성장하는 학문 분야를 "과학적 의학"이라고 불렀지만, 레지던트들(Sur와 Dahm, 2011). 결국 Guyatt는 1991년 기사에서 "증거 기반 의학"이라는 용어를 정했습니다(Sur 및 Dahm, 2011).
근거기반의학 실무그룹(EBMWG)이 결성되었으며, 이 그룹은 대부분 맥마스터 대학교 출신이지만 미국 내 대학 출신도 포함된 32명의 의대 교수진으로 구성되었습니다. 1992EBMWG는 의학 철학에 대한 특별한 접근 방식을 기사로 표현하여 알렸습니다. JAMA "근거 기반 의학: 의료 실무 교육의 새로운 접근법"이라는 제목의 이 논문은 전통적인 과학 저널 기사라기보다는 정치적 선언문처럼 읽힙니다. 첫 문단에서 그들은 의사들의 전통적인 진료 방식을 임상 역학의 방법과 결과로 대체하려는 의도를 밝혔습니다.
의료 행위에 대한 새로운 패러다임이 부상하고 있습니다. 근거 중심 의학은 직관, 비체계적인 임상 경험, 그리고 병태생리학적 근거를 임상 의사 결정의 충분한 근거로 삼는 것을 경시하고, 임상 연구의 근거 검토를 강조합니다. 근거 중심 의학은 효율적인 문헌 검색과 임상 문헌 평가에 공식적인 근거 규칙을 적용하는 것을 포함하여 의사에게 새로운 기술을 요구합니다(EBMWG, 1992).
이 기사는 임상적 결정을 내리기 전에 정의되지 않은 "특정 증거 규칙"에 따라 역학 문헌을 참조하라는 권장 사항으로 주로 구성됩니다(EBMWG, 1992). 저자는 또한 의학 문헌을 참고하여 얼마나 일관되게 "결정을 입증"하는지에 따라 "참석 의사에 대한 보다 엄격한 평가"를 위한 평가 양식을 제공합니다(EBMWG, 1992). 하지만 중요한 것은 단계 자체가 아니라, 의료계 내에서 최종 결정권을 가진 사람이 누구였는가였습니다. EBMWG(1992) 기사는 이후 임상 역학이 권위 피라미드의 최상위에 위치한다는 발표였습니다(의사들이 왜 그 자리에 앉았는지는 아직 설명되지 않았습니다). 이후 10년 동안 EBMWG는 EBM에 관한 25편의 기사를 발표했습니다. JAMA (데일리, 2005).
많은 사람들이 초기 EBMWG 선봉대의 톤과 접근 방식에 대해 의문을 제기했습니다(참조: Upshur, 2005; 골든버그, 2005; 그리고 Stegenga, 2011 및 2014). 그러나 이 기사는 의료계 내에서의 광범위한 조직화와 함께 원하는 효과를 가져왔습니다. EBMWG (1992)은 그 이후로 6,900회 이상 인용되었으며 EBM은 의학 전반에 걸쳐 주도적인 위치를 차지하게 되었으며 의사, 진료소, 의대, 병원, 정부의 관행을 철저히 바꾸어 놓았습니다.
1994년 Sackett은 McMaster University를 떠나 Oxford University에서 Evidence-Based Medicine 센터를 시작했으며 이는 EBM 운동의 주요 세력이 되었습니다(Hanemaayer, 2016). Sackett et al. (1997) 다음의 5단계를 포함하도록 EBM을 체계화했습니다.
- 답변 가능한 질문을 구성하세요.
- 사용 가능한 결과에 대한 가장 좋은 증거를 추적합니다.
- 증거를 비판적으로 평가합니다(즉, 증거가 얼마나 좋은지 알아냅니다).
- 증거를 적용합니다(결과를 임상 전문성 및 환자 가치와 통합합니다).
- 다음 번에 개선하기 위해 프로세스의 효과성과 효율성을 평가합니다.
지금까지는 괜찮았지만, 문제는 항상 세부 사항에 숨어 있다는 것입니다.
III. 증거 계층 구조
언뜻 보기에 EBM은 간단하고 도움이 되는 것처럼 보입니다. 하지만 실제로 적용하려고 하면 문제가 발생합니다. 근거 기반 의학의 핵심은 근거 위계(Stegenga, 2014). 이름에서 알 수 있듯이 증거 계층은 특정 지식 방식을 다른 지식 방식보다 우선시하는 범주적 순위입니다. 롤린스(2008)는 60년 현재 2006개의 서로 다른 증거 계층이 개발되었음을 발견했습니다. 가장 잘 알려진 증거 계층에는 CEBM(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine), SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network), GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation)가 포함됩니다(Stegenga, 2014).
이 초기 논의의 목적을 위해 나는 Oxford CEBM에 초점을 맞출 것입니다. 왜냐하면 그것은 널리 사용된 최초의 것이었고 더 큰 분야를 대표하기 때문입니다(Stegenga, 2014).
표 1, 증거 계층 구조의 간소화된 버전, Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, Howick이 마지막으로 업데이트, 2009.
*CEBM의 "체계적 고찰" 정의에는 때때로 메타분석이 포함됩니다.
출처: Stegenga (2014). 증거 기반 의학 센터에서 이용 가능(2009).
이론상으로는 증거 기반 모델(EBM)과 증거 계층은 별개의 개념일 수 있습니다. 실제로 증거 계층은 "증거를 비판적으로 평가하는" 방식입니다. 이는 위에서 설명한 Sackett et al. 3의 1997단계(Stegenga, 2014).
IV. 근거 기반 의학과 근거 계층에 대한 10가지 일반적 비판과 기술적 비판
이 섹션에서는 근거중심경제학(EBM)에 대한 열 가지 일반적 비판과 기술적 비판을 살펴보겠습니다. 주장은 다음과 같습니다.
1. EBM은 다른 유효한 지식 형태를 밀어내는 방식으로 패권을 장악했습니다.
2. 증거 계층은 단순히 데이터를 정렬하는 것이 아니라 일부 데이터 형태를 합법화하고 다른 데이터 형태를 무효화합니다.
3. RCT에 대한 메타분석과 체계적 고찰은 인식론적 문제로 어려움을 겪습니다.
4. 대부분의 RCT는 이점을 파악하기 위해 설계되었지만, 해악을 파악하기 위한 적절한 도구는 아닙니다.
5. RCT는 선택 편향을 해결하기 위해 설계되었지만 다른 형태의 편향도 여전히 존재합니다.
6. 사례 보고와 관찰 연구는 종종 RCT만큼 정확합니다.
7. EBM은 건강 결과를 개선한다는 증거에 기반하지 않습니다.
8. EBM과 증거 계층은 의학의 권위주의적 경향을 반영합니다.
9. 증거 계층 구조는 의료 실무를 더 나쁜 방향으로 바꾸어 놓았습니다.
10. 증거 계층 구조는 환자를 객관화하거나 간과합니다.
1. EBM은 다른 유효한 지식 형태를 밀어내는 방식으로 패권을 장악했습니다.
EBM이 임상 의학의 지배적인 패러다임이 되었다는 데에는 널리 동의하고 있습니다. 업셔(2005)는 다음과 같이 썼습니다:
이제 간호부터 정신 건강 관리, 정책 입안, 인도주의적 의료 개입에 이르기까지 사실상 의료의 모든 측면이 증거 기반이 되기 위해 노력하고 있습니다. PubMed 현재 "증거 기반"에 대한 인용이 20,000건 이상 있습니다.
릴리(2004)는 EBM의 단점에 대해 전혀 관심이 없으며 오늘날 의학에서 EBM의 지배력을 평가하는 데 있어 명확합니다(이 구절은 Goldenberg를 포함한 EBM 비평가들에 의해 비판을 받았습니다. 2009, 그리고 Stegenga, 2014 (그 강렬한 성격 때문에)
근거 기반 임상 중재를 제공하는 것이 근거 기반이 아닌 중재를 제공하는 것보다 평균적으로 환자에게 더 나은 결과를 가져올 것이라는 근거 기반 의료(EBM) 가설을 부인하는 사람은 거의 없습니다. 이는 일반적인 명제로서 경험적으로 증명될 수 없기 때문에 가설로만 남아 있습니다. 하지만 오늘날 의학계에서 이를 믿지 않는 사람은 잘못된 사업을 하고 있는 것입니다(Reilly 2004).
베릭(2005)는 근거중심의학(EBM)의 초기 기원에 대한 유망한 역사를 제시하지만, 상황이 너무 과도해졌다고 경고합니다. 그는 다음과 같이 썼습니다.
…우리는 선을 넘었습니다. 우리는 특정 유형의 "근거 기반 의학"에 대한 헌신을 지적 패권으로 변질시켰고, 이를 제대로 검토하고 수정하지 않으면 막대한 손실을 초래할 수 있습니다. 그리고 동료 심사를 거친 출판물이 사인 ...로서가 아닌 과학적 발견의 경우, 출판 과정에서 부과된 필터에 의해 패권이 행사된다는 것은 논란의 여지가 있는 사실입니다.
베릭(2005) 그런 다음 EBM에서 배제되는 연습, 경험, 호기심과 같은 상식적인 지식 방식에 주목합니다(저는 이 인용문을 좋아합니다!):
일상생활에서 성공적인 협상에 사용하는 지식 중 얼마나 많은 부분을 공식적인 과학적 조사(자신의 조사인가, 아니면 다른 사람의 조사인가)를 통해 얻었나요? 실험을 통해 스페인어를 배웠나요? 무작위 실험을 통해 자전거나 스키를 마스터했나요? 육아에 대한 실험실 연구를 했다고 해서 더 나은 부모가 될 수 있을까요? 물론 아닙니다. 하지만 배운 것을 의심하시나요?
Berwick은 의사들이 최고 수준에서 자신의 기술을 연습할 수 있도록 자유롭게 해주는 것과는 거리가 멀었습니다.2005) EBM은 의사들이 귀중한 지식의 방법을 배제하도록 격려하는 것으로 봅니다.
...증거 기반 의학에 대한 현대적 헌신으로 성숙해진 공식적인 과학적 방법을 향한 운동의 성공 자체가 이제는 경험 자체에서 수확하고 성찰할 수 있는 지식과 실천의 너무 많은 부분을 배제하는 벽을 만들어냈습니다.
2. 증거 계층은 단순히 데이터를 정렬하는 데 그치지 않고, 일부 형태의 데이터를 정당화하고 다른 형태의 데이터를 배제합니다.
초창기에는 EBM이 증거의 총체를 언급했지만, 곧 EBM은 이중맹검, 무작위 대조 시험(RCT)을 제외한 모든 연구를 분석에서 제외하는 방식으로 자리 잡았습니다. Stegenga (2014)는 다음과 같이 썼습니다. "증거 계층 구조가 일반적으로 적용되는 방식은 계층 구조에서 더 낮은 것으로 생각되는 증거를 무시하고 RCT(또는 RCT의 메타 분석)에서 나온 증거만 고려하는 것입니다."
종종 이는 암묵적이 아니라 명시적입니다.
효과적인 의료 개입과 비효과적이거나 해로운 개입을 구별하는 가장 좋은 방법을 제공한다고 주장하는 기사에서 해당 기사는 "무작위 시험에 관한 것이 아닌 치료에 관한 모든 기사를 즉시 폐기해야 한다"고 명시했습니다(임상 역학 및 생물 통계학과, 1981, Stegenga, 2014).
Strauss et al. (2005), EBM의 실행 및 교육에 관한 교과서에서는 일부 형태의 증거는 폐기될 수 있다고도 제안합니다.
연구가 무작위 배정되지 않았다면, 읽는 것을 멈추고 검색에서 다음 논문으로 넘어가는 것이 좋습니다. (참고: 초록을 스캔하여 연구가 무작위 배정되었는지 확인함으로써 논문을 신속하게 비판적으로 평가할 수 있습니다. 무작위 배정되지 않았다면 삭제할 수 있습니다.) 무작위 배정 연구를 찾을 수 없는 경우에만 다시 검토해야 합니다(Strauss et al. 2005 in Borgerson, 2009).
3. RCT에 대한 메타분석과 체계적 고찰은 인식론적 문제로 어려움을 겪습니다.
RCT에 대한 메타 분석 및/또는 체계적 문헌 고찰은 대부분의 근거 체계에서 항상 최상위에 있습니다. 여러 연구의 결과를 종합한다는 개념은 반박할 수 없어 보입니다. 하지만 실제로 어떻게 작동하는지 이해하면 기법의 핵심인 주관성을 배제함으로써만 정확성과 객관성을 확보할 수 있다는 것을 알 수 있습니다. 메타 분석은 근거를 밀, 구리, 설탕처럼 분류하고 평가하기만 하면 되는 상품으로 취급하는 경향이 있습니다. Stegenga (2011)는 다음과 같이 설명합니다.
메타분석은 (i) 메타분석에 포함할 주요 연구를 선택하고, (ii) 각 연구에 대해 가정된 원인으로 인한 효과의 크기를 계산하고, (iii) 각 연구에 가중치를 부여하며, 이는 종종 연구의 규모와 질에 따라 결정되고, (iv) 효과 크기의 가중 평균을 계산하여 수행합니다(498쪽). 여러 연구의 데이터를 통합하면 분석의 표본 크기가 늘어나 신뢰 구간의 폭이 줄어드는 경향이 있어 개입 효과의 크기 추정치를 더 정확하게 만들고 통계적으로 유의미하게 만들 수 있습니다.
메타분석은 더 큰 객관성을 목표로 하지만, 사실 여전히 주관적인 작업입니다. Stegenga (2011)는 "최근 역학자들은 서로 다른 분석가가 수행한 동일한 가설에 대한 여러 메타 분석이 모순되는 결론에 도달할 수 있다는 점을 발견했습니다."라고 썼습니다.
게다가 많은 메타분석은 RCT나 다른 증거 수집 방법과 마찬가지로 재정적 이해 상충으로 어려움을 겪습니다.
Barnes와 Bero(1998)는 동일한 가설에 대해 상반된 결론을 도출한 여러 메타분석을 정량적으로 평가하여 메타분석 결과와 분석가와 업계의 관계 사이에 상관관계가 있음을 발견했습니다. 또 다른 예로, 항고혈압제에 대한 메타분석은 124건이 있었습니다. 이러한 약물에 대한 메타분석은 검토자가 제약 회사와 재정적 관계를 맺고 있을 경우 긍정적인 결론에 도달할 가능성이 2007배 더 높았습니다(Yank, Rennie, & Bero, XNUMX in Stegenga, 2011).
메타분석은 지지자들이 믿는 것만큼 정확하지 않습니다.
근거가 통합될 때 서로 다른 가중치 체계는 모순되는 결과를 초래할 수 있습니다. Jüni, Witschi, Bloch, 그리고 Egger(1999)는 이에 대한 실증적 증명을 제시했습니다. 그들은 특정 의료 개입을 평가하는 17건의 임상시험 데이터를 통합하고, 25개의 서로 다른 척도를 사용하여 연구의 질을 평가했습니다(즉, 25건의 메타분석을 효과적으로 수행했습니다). 그 결과는 우려스러웠습니다. 25개 메타분석 간의 통합 효과 크기는 정확히 동일한 주요 근거를 사용했음에도 불구하고 최대 117%까지 차이가 났습니다. 저자들은 "시험의 질을 평가하는 데 사용되는 척도의 유형은 메타분석 연구의 해석에 엄청난 영향을 미칠 수 있다"고 결론지었습니다(Jüni et al., 1999 in Stegenga, 2011).
메타분석은 또한 평가자 간 신뢰도가 낮은 단점이 있습니다.
질적 평가 척도의 선택은 메타분석 결과에 큰 영향을 미칠 뿐만 아니라 분석가의 선택 역시 중요합니다. 코크란 그룹은 연구 결과를 "어느 정도 믿어야 하는지"를 평가하기 위해 "비뚤림 위험 도구"로 알려진 질적 평가 척도를 고안했습니다. 앨버타 연구진은 163명의 검토자에게 RCT 원고 2009편을 배포하고, 검토자들이 이 도구를 사용하여 RCT를 평가한 결과, 질적 평가의 평가자 간 일치도가 매우 낮다는 것을 발견했습니다(Hartling et al., XNUMX). 다시 말해, 단일 질적 평가 도구와 사용 방법에 대한 교육, 그리고 좁은 방법론적 다양성을 제공받았음에도 불구하고 연구 질 평가에는 큰 변동성이 있었습니다(Stegenga, 2011).
주관성 자체가 반드시 문제인 것은 아닙니다. 오랜 경험에서 얻은 주관적인 지혜는 근거를 평가하는 데 상당히 도움이 될 수 있습니다. 현재 시행되는 메타분석의 문제점은 관련자들이 대개 자신의 주관성을 인정하지 않으면서, 도움이 될 수 있는 합리적인 주관적 분석(의사, 환자, 심지어 철학자까지)을 배제한다는 것입니다. 실제로 현재 시행되는 메타분석은 연구 결과를 왜곡할 가능성이 있는 정치적, 경제적 맥락적 요인을 배제합니다.
좋은 리뷰는 해당 분야, 참여자, 발생하는 문제, 여러 실험실의 평판, 개별 과학자의 신뢰성, 그리고 부분적으로 주관적이지만 매우 중요한 고려 사항들에 대한 깊이 있는 개인적 지식을 바탕으로 합니다. 메타분석은 그러한 주관적인 요소들을 배제합니다(Eysenck, 1994, Stegenga, 2011).
슈테겐가(2011)는 "메타분석에 부여된 인식론적 중요성은 정당하지 않다"고 결론지었습니다.
4. 대부분의 RCT는 이점을 파악하기 위해 설계되었지만, 해악을 파악하기 위한 적절한 도구는 아닙니다.
업셔(2005)는 다음과 같이 썼습니다.
RCT는 강력한 경제적 이익을 제공할 수 있으며, 가장 신뢰할 수 있는 근거 형태로서 무작위 시험의 우세는 다른, 마찬가지로 설득력 있는 근거들을 유익하거나 치료의 안전성과 위해성에 대한 논쟁에서 중요한 근거로 고려하는 것을 방해합니다. RCT는 또한 일반적으로 최단 시간 내에 효율적으로 답을 얻을 수 있는 인색한 힘을 가지고 있는데, 이는 주로 임상시험을 후원하는 제약 회사가 규제 승인을 위해 데이터가 필요하기 때문입니다. 따라서 RCT와 메타분석은 치료의 정확한 위해/이익 비율을 알려주기에 충분한 힘이 부족하며, 약물을 복용하는 환자군과는 달리, 상당한 동반 질환 부담을 가진 환자군을 대상으로 수행되고, 일단 확보되면 "근거적"인 것으로 간주됩니다. 따라서 RCT만으로는 약물이 무엇을 할 수 있는지에 대한 완전한 "근거"를 확보할 수 없습니다.
마이클 롤린스는 1992년부터 1998년까지 영국 의약품 안전 위원회 위원장을 역임했으며, 1999년부터 2013년까지 영국 국립 임상 우수 연구소(National Institute for Clinical Excellence)의 창립 의장을 역임했습니다. 2012년부터 2014년까지 영국 왕립 의학 학회 회장을 역임했고, 2014년에는 미국 식품의약국(FDA)의 의료 부문과 유사한 의약품 및 의료 제품 규제 기관(Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) 위원장을 역임했습니다. 롤린스(2008) 쓰고,
RCT는 임상적 이점을 입증하기에 충분한 통계적 검정력을 확보하도록 설계되었습니다. 그러나 이러한 검정력 계산은 일반적으로 위해를 고려하지 않습니다(Evans 2004). 결과적으로, RCT는 보다 흔한 이상반응을 파악할 수 있지만, 덜 흔하거나 잠복기가 긴 이상반응(예: 악성 종양)은 유독 인지하지 못합니다. 대부분의 RCT는 환자가 수년간 사용할 가능성이 높은 중재에 대해서도 24개월에서 XNUMX개월 동안만 지속됩니다. 그리고 이상반응이 통계적으로 유의미한 수준으로 검출되면, 군 간의 실제 차이보다는 우연에 의한 것으로 치부하기 쉽습니다(Rawlins, 2008).
롤린스(2008)는 "덜 흔하거나 잠복기가 긴 피해를 평가하는 데 필요한 증거를 제공할 수 있는 것은 관찰 연구뿐"이라고 결론지었습니다.
슈테겐가(2014) 쓰고,
의학 연구에서 대다수의 무작위 대조 시험(RCT)은 유해성을 감지하는 능력보다는 유익성을 감지하는 능력을 극대화합니다. 의료 개입으로 인한 심각한 유해성의 대부분은 소위 4상 시판 후 연구에서 발견되는데, 이 연구는 거의 항상 일화적 임상 보고에 대한 관찰 분석으로 제한됩니다. 따라서 이러한 종류의 가설에 대해서는 이 개입은 해를 끼친다의학 연구는 일반적으로 주류 증거 계층의 최상위에 위치하지 않는 방법에서 얻은 증거로 제한됩니다.
슈테겐가(2016) RCT가 피해를 감지하지 못하는 방식에 대한 그의 비판을 더욱 심화시킵니다.
의료 개입의 위해성에 대한 대부분의 증거는 연구 대상 개입의 제조업체가 자금을 지원하고 통제하는 연구에서 생성되며, 이러한 개입의 위해성 프로파일을 과소평가함으로써 그들의 이익이 극대화됩니다. 이로 인해 독립적인 과학자와 정책 입안자에게 제공되는 위해성 관련 증거가 광범위하게 제한되고, 이는 다시 의료 개입의 위해성 프로파일을 과소평가하는 데 기여합니다. 규제 기관은 의료 개입의 위해성 프로파일을 적절하게 추정할 권한이 부족하며, 관련 증거를 비밀로 감추는 데 자주 기여합니다(Stegenga, 2016).
업셔처럼 (2005) 및 Rawlins(2008), 슈테겐가(2016)는 대부분의 RCT가 이점을 발견할 만큼 충분히 길지 않고, 종종 위해를 발견할 만큼 길지 않다고 지적합니다. 또한, 임상시험 규모는 일반적으로 명백한 이점에 대한 통계적 유의성을 확보하는 데 집중되어 있고, "심각하지만 드문" 위해를 포착할 만큼 크지 않다고 지적합니다. 그러나 그는 또한 RCT가 원하는 결과를 얻기 위해 의도적으로 조작되는 방식도 지적합니다.
관찰된 효과 크기를 최대화하고 데이터의 변동성을 최소화하기 위해 시험 설계자는 시험에 포함되거나 제외되는 피험자를 제한하는 다양한 기준을 사용합니다. 이러한 시험 설계 특징 중 가장 심각한 것은 "풍부화 전략"이라고 합니다. 피험자를 등록한 후 데이터 수집을 시작하기 전에 피험자는 위약이나 실험적 개입에 어떻게 반응하는지 테스트를 받고 위약에서 좋은 성적을 거둔 피험자 또는 (때로는) 실험적 개입에서 성적이 좋지 않은 피험자는 시험에서 제외됩니다(Stegenga, 2016).
FDA 시판 후 감시는 계획적으로 예산이 부족하고 업무 규모에 대응할 인력도 충분하지 않습니다. Stegenga (2016)은 EBM이 문제를 악화시키는 방식을 지적합니다.
시판 후 수동 감시가 의료 개입의 위해를 심각하게 과소평가한다는 강력한 근거가 있습니다. 이에 대한 한 실증적 평가에 따르면 과소평가율은 94%에 달합니다(이는 Hazell과 Shakir의 광범위한 실증적 조사에 기반한 것입니다). 2006). 불행히도 관찰 연구와 수동 감시에는 무작위 설계가 포함되지 않기 때문에 일반적으로 무작위 대조 시험에 비해 폄하됩니다. 의료 개입의 위해에 대한 대부분의 증거는 무작위화되지 않은 연구(특히 드물지만 심각한 위해)에서 나오기 때문에 근거 기반 의학(EBM) 운동의 지배적인 견해는 의료 개입의 위해에 대한 대부분의 증거를 폄하합니다(Stegenga, 2016, p. 495).
슈테겐가(2016)는 "의료 개입의 위해가 임상 연구의 모든 단계에서 체계적으로 과소평가되기 때문에 정책 입안자와 의사들은 일반적으로 의료 개입의 편익과 위해의 균형을 적절하게 평가하지 못한다"고 결론지었습니다. 위해의 체계적인 과소평가, 규제 결정에 필요한 충분한 정보 부족, 그리고 시판 후 감시를 위한 자금 부족은 제약 회사가 규제 및 정치 환경을 형성하는 힘을 반영합니다.
5. RCT는 선택 편향을 해소하기 위해 설계되었지만 다른 편향도 여전히 존재합니다.
업셔와 트레이시(2004) 무작위 시험의 목적은 선택 편향을 최소화하는 것이라고 기술합니다. 그러나 그들은 "이로 인해 특정 이해 관계자가 증거를 구매하고 유포할 수 있는 능력인 풍요 편향이나, 이해 관계자가 증거 의제를 설정할 수 있는 능력인 관련성 편향에 대한 우려가 여전히 남아 있다"고 지적합니다(Upshur and Tracy, 2004).
RCT의 높은 비용 때문에 이러한 종류의 연구에 참여할 수 있는 주체는 특정 주체, 즉 제약 회사와 대규모 정부 지원금을 받는 학자들로 제한됩니다. 롤린스(2008)는 2005-2006년 영국에서 RCT의 중간 비용이 3.2만 파운드(당시 환율을 적용하면 약 5.7만 달러)였다고 지적합니다(583쪽). 따라서 근거 체계에서 RCT를 특혜하는 것은 특정 행위자를 다른 행위자보다 우대하는 것과 마찬가지입니다. 이러한 방법을 도입할 여력이 있는 제약 회사들은 자사 제품의 이점을 찾고 해악은 무시하려는 강한 유인을 가지고 있습니다. 설상가상으로, 이 논문에 제시된 증거는 RCT가 근거 체계의 다른 단계보다 인식론적으로 우월하지도 않고, 근거 체계에 언급되지 않은 다른 지식 체계보다 반드시 우월하지도 않음을 시사합니다.
EBM은 Kuhn과 동일한 실수를 저지릅니다.1962)과 다른 과학 철학자들은 기업의 영향력이라는 매우 현실적인 문제를 간과합니다. 굽타(2003)는 다음과 같이 썼습니다:
EBM은 자금 출처의 잠재적 편향 효과를 면밀히 검토하기 위한 전략을 비판적 평가 체계에 구축하지 않고, 임상의에게 그 영향을 평가할 도구를 제공하지 않는다는 점에서 비판적이지 않습니다. 더 나아가 자금 출처 편향을 허용합니다. 끊임없이 방대한 양의 근거를 확보하려는 EBM은 민간 연구 자금 제공자(예: 제약 회사)의 이익이 임상의와 환자의 이익과 어떻게 다르거나 심지어 직접적으로 상충될 수 있는지를 인정하지 않습니다. 따라서 EBM은 EBM에 기여하는 사회적 과정과 EBM의 사회적 결과가 존재하지 않거나 적어도 무관하다는 환상을 만들고 조장합니다.
자다드와 엔킨(2007) 편견의 원천은 잠재적으로 무한하며 이를 식별합니다. 60 가장 흔한 유형 중 하나입니다. 따라서 단순히 선택 편향을 통제하는 것만으로는 과학적 진실성을 보장하기에 충분하지 않습니다. 더 나아가, 현재 시행되고 있는 RCT가 실제로 선택 편향을 예방하는지조차 불분명합니다.
한 연구 그룹은 세 가지 인기 있는 QAT[질 평가 도구]를 사용하여 특정 의료 개입에 대한 107건의 RCT에 대한 체계적 고찰을 수행했습니다(Hartling et al., 2011). 이 그룹은 이러한 RCT의 85%에서 할당 은폐가 불분명했으며 대다수의 RCT가 편향 위험이 높음을 발견했습니다. 또 다른 그룹은 다양한 건강 영역의 의료 개입에 대한 127건의 RCT를 포함하는 1998건의 메타분석을 무작위로 선택했습니다(Moher et al., 127). 이 그룹은 QAT를 사용하여 15건의 RCT의 질을 평가했으며 전반적인 질이 낮다는 것을 발견했습니다. 무작위 배정 방법을 보고한 RCT는 XNUMX%에 불과했고, 피험자 할당이 은폐되었음을 보여준 RCT는 훨씬 적었습니다(Stegenga, 2015).
아마도 이 연구들의 저자들이 연구 방법을 설명하는 데 있어 단순히 부주의했을지도 모릅니다. 하지만 임상시험수탁기관(CRO)의 이사들이 고객이 원하는 결과를 제공할 수 있는 능력을 자랑한다는 점을 고려하면(Petryna, 2007 in Mirowski, 2011) RCT라고 주장하는 일부 임상 시험에서 실제로 이중 맹검 무작위 배정이 실시되고 있는지 궁금해하는 것은 타당해 보입니다.
6. 사례 보고와 관찰 연구는 종종 RCT만큼 정확합니다.
역학 사전에서 사례 보고의 정의는 내부 모순으로 유명합니다.
증례 보고: 특이한 질환이나 합병증, 흔하지 않은 질환의 조합, 특이하거나 오해의 소지가 있는 증상, 원인 또는 결과(예: 놀라운 회복)를 가진 소수의 환자 또는 임상 사례(종종 환자 한 명)에 대한 자세한 설명입니다. 이는 종종 나중에 반박되는 예비 관찰입니다. 또한 새로운 약물 부작용에 대한 신중한 의심을 불러일으킬 수 있으며, 드문 임상 사례를 감시하는 중요한 수단입니다. 의료 오류를 되돌아보고 그로부터 교훈을 얻는 데 도움이 됩니다(Fletcher et al., 2014; Haynes et al., 2006; Koepsell and Weiss, 2003, Vandenbroucke, 2001; Pollock, 2012, Sackett et al., 1991 in Porta, 2014).
따라서 한편으로는 사례 보고가 종종 반박되는 경우가 있고(참고문헌이 제공되지 않더라도) 다른 한편으로는 사례 보고가 "신중한 의심을 불러일으킬 수도 있다"는 견해가 있습니다(Porta, 2014).
증례 보고는 CEBM 근거 체계에서 최하위 두 번째에 위치하며, "전문가 의견"보다 위에 위치할 뿐이고, 많은 역학자들이 읽어볼 가치가 있다고 생각하는 기준에는 미치지 못합니다. "최초 보고"는 신약(또는 기존 약물의 새로운 사용)에 대한 반응으로 발생한 새로운 질병이나 이상반응의 최초 발생 사례 보고입니다. 하지만 이러한 보고의 신뢰성에 대한 실제 근거는 무엇일까요?
베닝(1982)에서 발표된 의심되는 약물 부작용에 대한 최초 보고 52건을 조사했습니다. BMJWalk Through California 프로그램, 랜싯, JAMA및 NEJM 1963년에 그는 18년 후에 이 보고서들 각각에 대한 후속 조치를 취해 실제로 그 보고서들이 검증되었는지 평가했습니다.
- "최초 보고된 52건 중 XNUMX건은 잠재적 또는 예측 가능한 반응에 대한 의도적인 조사였으며, 각 경우 인과관계가 합리적으로 확립되었습니다."
- 나머지 47건은 베닝이 "일화"라고 부르는 것으로, 이 일화는 명확하게 정의되지 않았지만, 논문의 나머지 부분에서는 대조군이 없는 사례가 35건 이하, 심지어는 47건에 불과한 경우가 많았음을 시사합니다. 베닝은 "12건의 일화 보고 중 75건은 명백히 사실이었고, 나머지 XNUMX건의 검증되지 않은 보고 중 일부는 실제 이상반응을 나타냈을 가능성도 있다"는 사실을 발견했습니다. 따라서 이러한 일화 보고의 XNUMX%는 나중에 사실로 확인되었으며, 위양성 판정의 증거는 없었습니다.
- 나머지 12가지 부작용은 비교할 만한 다른 사례가 많지 않을 정도로 드물거나 약물의 효과와 우연의 효과를 분리하기 어려울 정도로 흔한 증후군과 관련이 있었습니다(Venning, 1982).
일화적인 최초 보고의 75% 성공률을 가장 널리 인용되는 암 RCT의 75-80%가 복제될 수 없다는 사실(Prinz, Schlange 및 Asadullah, 2011; Begley와 Ellis, 2012), RCT를 CEBM 증거 계층의 최상위에 두고 사례 시리즈를 폄하하기로 한 결정은 타당하지 않은 것으로 보입니다.
2000년대 초반의 세 가지 연구는 RCT가 관찰 연구보다 우수하지 않다는 것을 확인했습니다.
- 벤슨과 하츠(2000)는 "1984년 이후 보고된 관찰 연구에서 치료 효과에 대한 추정치가 무작위 대조 시험에서 얻은 추정치보다 지속적으로 크거나 질적으로 다르다는 증거가 거의 없다"고 밝혔습니다.
- 콘카토, 샤, 호르위츠(2000)는 “[잘 설계된 관찰 연구의 결과는…동일한 주제에 대한 RCT와 비교했을 때 치료 효과의 규모를 체계적으로 과대평가하지 않는다”고 썼습니다.
- 페티크루와 로버츠(2003) 특정 연구 질문은 적절한 연구 방법론과 위계가 아닌 행렬 형태로 대응되어야 한다고 주장합니다. 더 나아가, 그들은 "특정 상황에서는 위계가 역전되어, 예를 들어 질적 연구 방법이 최상위에 위치할 수도 있다"고 주장합니다.
In 2017CDC 전 국장인 Thomas Frieden은 다음과 같이 주장했습니다. 의학의 뉴 잉글랜드 저널 다양한 연구 유형이 환자와 정책에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다는 것입니다. 그는 각 연구 유형마다 강점과 약점이 있으며, 연구 유형은 연구자들이 해결하려는 문제의 유형에 적합해야 한다는 간단한 요점을 제시합니다. 그는 대안적인 데이터 출처가 RCT보다 "때로는 더 우수하다"고 지적합니다.
따라서 다양한 유형의 증거가 유효할 수 있고 임상적 의사결정에 도움이 될 수 있지만, 현재의 EBM 관행은 제약 회사가 선호하는 대규모 RCT 이외의 모든 것을 체계적으로 배제합니다.
7. EBM은 건강 결과를 개선한다는 증거에 기반하지 않습니다.
Sackett과 그의 동료들을 포함한 수많은 저자들은 EBM이 "일반 의학보다 EBM이 건강을 추구하는 데 더 효과적인 수단이라는 증거가 없다"는 이유로 자체 증거 기반 규범을 위반한다는 것을 인정했습니다(Gupta의 Norman 1999, 2003).
업셔(2003)는 "아이러니하게도 이러한 분류의 생성은 아직 연구에 의해 알려지지 않았지만 대부분 전문가 의견에 의해 주도되었습니다."라고 언급합니다. EBM의 옹호자(예: Reilly, 2004)는 그러한 증거가 "경험적으로 증명될 수 없기" 때문에 제공되지 않는다고 주장합니다. 하지만 이는 정확히 사실이 아닙니다. 두 순위가 비슷한 병원 중 한 곳은 평소처럼 진료를 계속하고 다른 한 곳은 근거 기반 의료(EBM)를 시행하는 병원의 환자 결과를 비교하는 자연 실험을 쉽게 만들 수 있습니다. RCT(무작위 비교 연구)는 아니지만, 병원 내부 및 병원 간, 심지어 맹검 연구자 간에서도 전후 결과를 비교할 방법이 있을 것입니다.
업셔와 트레이시(2004) 쓰다:
[T] 증거 계층 구조의 전체 체계는 체계적인 연구에 기반하지 않고 전문가의 판단이나 합의에 기반합니다. 다시 말해, 그러한 계층 구조에서 증거를 검토하는 근거나 정당화는 가장 하위 형태의 증거, 즉 소수의 믿음에 기반합니다(200쪽). 또한, 증거 기반 접근법이 환자에게 가져다주는 이점은 증거 계층 구조 자체만큼이나 입증되지 않았습니다.
EBM은 환자의 치료 결과를 확실히 개선할 것이라는 가정에서 시작되었지만 이 가정을 뒷받침할 만한 증거는 거의 없습니다.
EBM의 근본적인 가정은 응용 의료 연구의 근거에 대한 이해를 바탕으로 진료하는 의료진이 기본 메커니즘에 대한 이해와 자신의 임상 경험에 의존하는 의료진보다 더 우수한 환자 치료를 제공할 것이라는 것입니다. 현재까지 이 가정이 옳다는 것을 보여주는 설득력 있는 직접적인 증거는 없습니다(Haynes, 2002, Upshur, 2005).
흥미로운 점은 미국에서 만성 질환의 증가(1986년부터 현재까지)가 의료계에서 EBM(근본적인 의료 서비스)의 증가(1992년부터 현재까지)와 거의 일치한다는 것입니다. EBM은 만성 질환(특히 어린이)의 증가를 완전히 막지는 못했지만, 1992년 이후 제약 회사들의 주가는 눈부시게 상승했습니다.
8. EBM과 증거의 위계는 의학의 권위주의적 경향을 반영합니다.
많은 저자들이 EBM의 권위주의적 경향을 강조했습니다.
샤하르(1997)는 EBM 운동의 권위주의적 경향을 지적한 가장 초기의 비평가 중 한 명이었습니다.
저는 그들[근거 기반 의학 지지자들]이 근거 기반 의학이라는 모호한 실체 뒤에 숨겨진 새로운 유형의 권위주의를 주장하고 있다고 생각합니다. 그들은 누구도 진실에 대한 권위를 주장해서는 안 되는 건전한 과학적 논쟁을 과학적 지식의 권위자들, 즉 증거에 대한 평결을 내리고 그 평결이 제대로 집행되도록 보장하는 문헌 독자들로 대체하자고 주장합니다.
로젠펠트(2004)는 EBM의 초기 단계에 대한 칭찬을 아끼지 않았습니다.
1990년대, EBM은 혜성처럼 의학계에 등장했습니다. EBM의 도래는 15세기 존 위클리프가 불가타 성경을 영어로 번역하거나, 16세기 틴데일과 커버데일이 그 후 출판한 것과 같았습니다. 그것은 혁명적이었고, 포퓰리즘이었으며, 변화였습니다. 개업 의사들은 임상 진료의 근거, 혹은 그 부족함을 이해할 수 있게 되었습니다. EBM은 우리에게 일상 진료를 평가할 수 있는 도구를 제공했습니다.
그러나 로젠펠트(2004) 그런 다음 초기의 유망했던 시절이 물러가면서 훨씬 더 걱정스러운 현대적 현실이 드러났다고 주장합니다.
지난 3년 동안 EBM은 도구에서 종교적 교리이자 고정된 교리로 전락했습니다. EBM을 실천하고 전파하며 서적과 문헌을 바꾸는 것으로 알려진 성직자들이 있습니다. 모든 위원회와 학술지에 이런 성직자 한 명씩 있어야 합니다. 그렇지 않으면 최신 정보를 얻지 못하는 것입니다. 이런 성직자들을 비난하는 사람은 EBM을 모독하는 것이며, 명백히 비과학적이거나 시대에 뒤떨어진 것입니다. EBM의 말씀을 듣고 다른 것은 받아들이지 않는 수천 명의 추종자들이 있습니다.
로젠펠트(2004)는 특히 광범위한 의료 커뮤니티에서 사용할 메타 분석을 준비하는 EBM 게이트키퍼를 비판합니다.
코크란 그룹, '태스크포스', '베스트 에비던스'처럼 이러한 교리를 만들어내는 비밀 조직들이 있습니다. 이들은 누구일까요? 우리는 그들의 위치와 때로는 이름까지 알고 있지만, 그들의 방법을 맹목적으로 믿어야 합니다. 그들은 결론을 도출하고 이를 발표하며, 그 결론은 체계화됩니다… 현재 '진실' 또는 신뢰할 수 있는 근거중심의학(EBM)으로 간주되는 자료는 극소수에 불과합니다. 일부 기관에서는 '적절하고' '받아들일 만한' 근거중심의학(EBM) 자료를 11~15개 정도 제시합니다. 좋은 연구, 서적, 리뷰를 포함한 그 외의 모든 자료는 근거에 기반하지 않으므로 사용할 수 없습니다.
로젠펠트(2004)는 이렇게 결론짓습니다. "우리는 신앙 기반 의학으로 완전히 돌아왔습니다. 우리는 '승인'되고 '받아들여지는' 근거 기반 의학(EBM) 전문가들의 권위에 맞춰 우리의 의료 행위를 형성하도록 권장받고, 심지어 강요받기도 합니다."
업셔(2005) 마찬가지로 EBM의 초기의 즐거운 시절에서 현재의 더욱 불안한 모습으로의 변화를 설명합니다.
새로운 정통 사상이 등장하고 있는 듯합니다. 이는 비판과 성찰에 저항하는, 그것이 대체하려 했던 "패러다임"만큼이나 저항적입니다. 의학의 신념 구조에서 탐구하고, 질문하고, 모순과 역설을 드러내는 즐거움은 거의 종교적 신념에 대한 집착으로 자리를 내주었습니다. 주장이 논증을 대체했습니다. 그 표지가 영국 의학 저널의 EBM 10주년 기념 회고록에는 높은 탑 위에 세 명의 신부가 서 있는 듯한 그림이 실려 있습니다. 증거는 의료계가 정당성과 진정성을 위해 열렬히 수용하는 개념입니다. 하지만 이제는 익숙한 광고 슬로건, 매력적인 패키지, 브랜딩 전략에 더 가까워졌고, 의학 원리를 더욱 엄격하고 과학적으로 적용하겠다는 매혹적인 약속으로 사람들을 끌어들이는 형태가 되었습니다.
9. 증거의 위계 구조는 의료 행위를 더 나쁜 방향으로 바꾸어 놓았습니다.
증거의 계층 구조는 제약 회사에는 유리하지만 의사와 환자에게는 불리한 방식으로 의료 관행을 재편했습니다.
업셔(2003), 자신의 의료 행위에서 일어난 일화를 들려주면서 제약 회사들이 EBM을 이용해 어떻게 제품을 판매하는지 엿볼 수 있습니다.
한 제약 회사에서 제 진료소에 근거 기반 가이드라인을 배포했습니다. 가이드라인에 따르면, 1단계(최상의) 근거는 잘 설계된 무작위 대조 임상시험 1건을 요구하고, A등급 권고는 673단계 연구 XNUMX건을 요구했습니다. 가이드라인에는 같은 회사가 후원하고 동료 심사 학술지에 게재된 무작위 대조 임상시험 보고서도 함께 제공되었습니다. 회사는 이 가이드라인과 지지 논문을 배포함으로써, 제가 해당 약을 처방받을 경우 근거 기반 가이드라인을 준수할 것이라고 설득하려 했습니다(XNUMX쪽).
의사들이 EBM과 관련하여 사용하도록 교육받는 과정은 이상적인 과정입니다. 현실 세계에서 의사들은 모든 단계를 따를 시간이 거의 없습니다. 그래서 그들은 의학 출판사 등이 제공하는 지름길을 사용합니다.
최근 근거 기반 실무자와 근거 사용자 간의 구분이 인정되고 있습니다(Guyatt et al. 2000). 특히 일차 진료에서는 사전 평가된 근거 자료를 활용하는 추세가 나타나고 있습니다. 이러한 자료 중 가장 인기 있는 것은 InfoPOEM(patient-oriented evidence that matters)으로, 일차 진료와 관련된 연구 요약을 제공하는 일일 이메일 서비스입니다(현재 Essential Evidence Plus의 일부). 각 요약에는 옥스퍼드 센터(Oxford Centre)의 용어(Upshur, 2003).
근거 기반 실무자에서 근거 사용자로의 이러한 변화는 근거 기반 의학(EBM) 지지자들에 의해 이상적인 과정에 대한 수용 가능한 대안으로 제시됩니다. 하지만 이러한 변화를 더 넓은 맥락에서 살펴보면 얼마나 심각한 문제인지 분명해집니다. 의사에게 권한을 부여하기 위한 과정으로 시작된 것이 이제는 의사들이 대부분의 임상 시험을 운영하는 제약 회사의 지시를 사실상 따르게 되었습니다. 이러한 연구의 상당수가 재현 가능하지 않음에도 불구하고, 최신 "근거 기반 의학"을 보여주는 상세 설명 담당자를 둔 지친 의사들은 지침을 따라야 한다는 엄청난 압박감을 느낄 것입니다. 최신 EBM 지침을 따르지 않는 임상의들은 이러한 독립적인 사고방식이 의료 과실 소송의 추가적인 위험에 노출될 수 있다는 점을 우려할 수도 있습니다.
그루프맨(2007) in 의사들의 생각 EBM이 병원 직장과 의사의 사고방식에 미치는 영향을 설명합니다.
매일 아침 회진이 시작될 때마다, 저는 학생들과 레지던트들이 알고리즘을 살펴보고 최근 연구 결과의 통계를 활용하는 모습을 지켜보았습니다. 저는 차세대 의사들이 엄격한 이진법 체계 내에서 작동하는, 잘 프로그래밍된 컴퓨터처럼 기능하도록 훈련되고 있다는 결론을 내렸습니다.
좋은 의도로 시작했을 법한 일이 우리의 가장 뛰어난 지성 중 일부의 지혜와 창의력을 제약하는 숫자로 칠하는 약으로 변할 수 있습니다.
임상 알고리즘은 평범한 진단과 치료에 유용할 수 있습니다… 하지만 의사가 고정관념을 벗어나 생각해야 할 때, 증상이 모호하거나 여러 가지로 복잡하고 혼란스러울 때, 또는 검사 결과가 정확하지 않을 때, 이러한 알고리즘은 빠르게 무너집니다. 이처럼 안목 있는 의사가 가장 필요한 상황에서, 알고리즘은 의사의 독립적이고 창의적인 사고를 저해합니다. 의사의 사고를 확장하는 대신, 오히려 제약할 수 있습니다(Groopman, 2007).
골든버그(2009)는 EBM의 정치 경제학과 EBM이 의학의 생산 방식을 어떻게 형성하는지에 대한 특별한 설명을 제공합니다.
문헌을 따라잡아야 하는 요구, 풍부한 임상 연구를 평가하는 데 드는 시간, 그리고 "제대로 하는 것"의 중요성을 감안할 때, EBM은 체계적 문헌고찰과 메타분석(일반적으로 전자 데이터베이스를 통해 유료로 제공)이라는 명목으로 임상의가 근거를 개별적으로 비판적으로 평가하도록 요구하던 기존 방식을 대체하는 데 오랜 시간이 걸리지 않았습니다. 많은 사람들이 시의적절하고 유용하다고 생각했지만, 메타분석과 임상 요약의 등장은 EBM의 초기 반권위주의적 프로그램을 즉시 탈선시켰습니다. 모든 임상의에게 비판적 평가 기술(그리고 "모든 병상에 컴퓨터")을 갖추도록 하는 초기 프로그램은 전문가 의견과 통념의 위계적 본질을 버림으로써 의학을 민주화하려는 의도였습니다. 바로 그 권위주의가 임상 지침, 메타 분석, 교육 제품, 전자 의사 결정 지원 시스템, 그리고 "근거 기반 의학"이라는 브랜드 이름에 걸맞은 모든 것을 확산시키는 "전문가" EBM 소스의 생성을 통해 회복된 듯합니다. 이는 "근거 기반 실무자"가 되기를 원하는 임상의라는 고정적이고 비용을 지불하는 청중에게 해당됩니다.
EBM은 이제 브랜드이자 브랜드와 관련된 모든 것입니다. 즉, 의사 결정을 위한 지름길이며, 의사 결정을 형성하는 데 매우 강력하고, 마케팅과 수익에 필수적이지만 콘텐츠의 품질을 나타내는 정확한 지표는 아닙니다.
10. 증거 계층 구조는 환자를 객관화하거나 간과합니다.
EBM은 전통적인 의학 관행과 "환자 중심 의학"과 같은 최근 패러다임에 반하는 방식으로 환자를 대상화합니다. Upshur와 Tracy(2004), "[흥미로운 점은 환자가 [Sackett et al., 4에서 설명한 EBM 과정의 1997단계에 이르러서야 비로소 관련성을 갖게 된다는 것입니다.] 실제로 환자는 정보가 추출된 후 증거가 적용되는 수동적인 대상으로 간주됩니다."라고 썼습니다.
환자의 경험과 내재된 주관성을 이렇게 무시하는 것은 의학의 근본적 가치를 훼손하는 것처럼 보일 수 있지만, 이는 오늘날 의학의 지배적인 철학입니다. 업셔(2005)는 다음과 같이 썼습니다:
환자는 정보를 수집하고 검토해야 할 대상으로만 여겨진다. EBM(Environmental Medical Management) 과정 어디에서도 환자의 목소리와 우려에 귀 기울이고, 그들의 질문을 정당화하는 것이 중요하게 여겨지지 않는다. 가다머(1975)는 질문의 해석학적 우선순위와 이것이 어떻게 방향성과 대화적 관계를 확립하는지에 대해 기술합니다. 어떤 질문을 고려하고 성찰하느냐에 따라 의사와 환자 사이의 관계가 감독권의 관계인지, 아니면 대화, 상호 존중, 그리고 숙고의 관계인지가 결정됩니다. EBM의 단계에서 환자의 목소리가 명시적으로 배제된다는 점에서, 검색 가능한 용어로 변환될 수 있는 병리학적 정보의 목소리인 경우를 제외하고는, EBM 지지자들이 환자의 가치와 관점을 포함하는 것의 문제점에 대해 여전히 글을 쓸 수 있다는 것은 놀라운 일이 아닙니다(예: Haynes 참조). 2002). 정의에 따라 프로세스에서 제외됩니다.
이 문제는 자폐증 유행에 미치는 영향에 대한 논의에서 아래에서 다시 다루겠습니다.
V. AMA의 2002년, 2008년 및 2015년 증거 계층
2002년 미국 의학 협회는 자체 증거 계층을 만들었습니다. 의학 문헌 사용자 가이드 (Guyatt와 Rennie 2002) 그리고 흥미로운 반전이 있었습니다. CEBM과 유사했지만, AMA가 최상위에 N-of-1 무작위 대조 임상시험을 나열했다는 점이 달랐습니다.
표 2. 출처: Guyatt 및 Rennie(2002), p. 7.
N-of-1 임상시험은 단일 환자가 전체 표본 모집단을 구성하는 임상시험입니다. N-of-1 임상시험은 이중 눈가림(환자와 의사 모두 치료군과 위약군을 모름) 방식으로 진행될 수 있으며, 치료군과 대조군의 순서는 다양한 패턴을 사용하여 무작위 배정될 수 있습니다(Guyatt 외, 1986, p. 889-890).
N-of-1 의학은 인간 인구의 다양성을 고려한 의학 철학을 반영하기 때문에 올바른 방향으로 나아가는 중요한 단계입니다. 하지만 매년 공식적으로 N-of-1 임상 시험이 실시되는 경우는 드뭅니다. 2008Kravitz 등은 "N-of-1 실험은 어떻게 되었는가?"라고 쓰면서 "초기에는 열광적이었지만, 1세기가 되면서 정기적으로 N-of-533 실험을 수행하는 학술 센터는 거의 없었다"고 지적했습니다(XNUMX쪽). Lillie 등은2011)는 "N-of-1 시험은 교육 환경에서의 폭넓은 사용과 분명한 매력에도 불구하고 의료 및 일반 임상 환경에서는 아껴서 사용되었습니다"라고 썼습니다(p. 161).
N-of-1 임상 시험이 부족한 현실에 호기심이 생겨서 무슨 일이 일어나고 있는지 알아보기 시작했습니다. 그리고 제가 발견한 사실은 저를 충격에 빠뜨렸습니다.
2000년에 GRADE(권장사항 평가, 개발 및 평가 등급) 실무 그룹이 회의를 시작했습니다. 고든 가이엇은 이 그룹의 리더 중 한 명이었습니다. 2004년에는 자체 프레임워크를 발표했는데, 이는 투명성과는 정반대입니다. 즉, 근거 계층 구조에서 각 수준을 "높음, 보통, 낮음, 매우 낮음"의 "품질 척도"로 변환합니다. 근거 계층 구조의 최상위에는 RCT가 있습니다. 따라서 GRADE에 따르면, 연구가 RCT일 경우 "높은 품질"로 간주되며, 이는 "실제 효과가 효과 추정치와 거의 비슷하다고 매우 확신합니다. 추가 연구를 통해 추정치에 대한 확신이 바뀔 가능성은 매우 낮습니다."로 정의됩니다.
GRADE는 데이터 기반 시스템을 규범적 라벨, 즉 "고품질", "높은 신뢰도"에 기반한 시스템으로 전환했습니다. 앞서 언급했듯이 RCT가 다른 형태의 근거보다 더 신뢰할 수 있는 것은 아니지만 말입니다. GRADE는 모델 내부를 가리는 불투명한 포장재이며, 권고안을 작성하는 사람들에게 의사 결정의 모든 권한을 부여합니다. WHO, FDA, CDC를 비롯한 정부와 공중 보건 기관들은 GRADE를 선호합니다. GRADE는 오즈비, 신뢰 구간, p값과 같은 복잡한 문제를 다루지 않고도 사람들에게 무엇을 해야 할지 명확하게 알려주기 때문입니다.
In 2008미국 의학 협회는 새로운 판을 출판했습니다. 의학 문헌 사용자 가이드 그리고 N-of-1 임상시험은 RCT의 체계적 고찰보다 낮은 등급으로 평가되었습니다. 이러한 근거 위계 체계의 작동 방식을 고려할 때, 1등급 이하의 모든 근거는 열등한 것으로 간주되어 무시됩니다. 즉, 미국 의학 협회(AMA)는 N-of-XNUMX 임상시험을 임상적 의사결정을 위한 유효한 방법론으로 포기했습니다.
의 제 3 판 의학 문헌 사용자 가이드 에 게시 2015 AMA가 예방 및 치료 결정을 내리는 데 선호하는 프레임워크로 GRADE를 전적으로 수용합니다.
2022년과 2023년에 열린 FDA 백신 및 관련 생물학 제품 자문 위원회(VRBPAC)와 CDC 예방접종 실무 자문 위원회(ACIP)의 모든 회의를 지켜보면서 GRADE가 사용되는 것을 보았습니다. GRADE는 데이터가 아무리 형편없더라도 모든 의료 개입에 정당성을 부여하는 도구입니다. 예를 들어, FDA와 CDC는 GRADE를 사용하여 다음을 승인했습니다.
- 치료를 받은 사람 중 대조군보다 더 많은 사람이 사망했음에도 불구하고, 화이자 코로나 백신을 성인에게 사용한 사례는 없습니다.
- 임상 시험에서 어린이에게 임상적으로 유의미한 이점이 나타나지 않았음에도 불구하고 어린이에게 코로나 백신을 사용하는 것
- 모든 연령대를 대상으로 한 코로나28 백신 부스터는 인체 실험이 전혀 없고, 단 XNUMX마리의 쥐에서만 항체가 XNUMX일 동안 생성됩니다.
그래서 13년 이내에(첫 번째 판부터) 2002 세 번째 판에 2015) 미국 의학 협회(AMA)는 개인차를 인정하는 최고 수준의 근거 체계에서 만화 같은 괴물 같은 GRADE로 전락했습니다. GRADE는 제약 산업을 위해 잘못된 데이터를 세탁하는 도구일 뿐입니다. 이 과정에서 AMA는 협회 소속 의사들과 환자들을 제약 회사에 팔아넘겼습니다.
VI. EBM 기업 인수에 대한 자세한 내용
Ioannidis(2016)는 EBM이 처음 구상된 이후 어떻게 변화했는지에 관해 David Sackett과 수년간의 대화와 서신을 다음과 같이 회고합니다.
EBM의 영향력이 커지면서, 원래 의도했던 것과는 다른 의제에 이용당하기도 했습니다. 영향력 있는 무작위 배정 임상시험은 대부분 업계의 이익을 위해, 업계 자체에 의해 수행됩니다. 메타분석과 가이드라인은 기득권층에만 봉사하는 공장이 되었습니다. 국가 및 연방 연구 기금은 건강 결과와는 거의 무관한 연구에만 거의 전적으로 투자됩니다. 우리는 주로 관리자로서 더 많은 자금을 흡수하는 뛰어난 연구자들의 성장을 지원해 왔습니다. 시장의 압력 속에서 임상 의학은 재정 기반 의학으로 변모했습니다(Ioannidis, 2016, p. 82).
EBM의 많은 문제 중 하나는 "품질"에 대한 명확하지 않은 개념에 초점을 맞추다 보면 중요한 역학과 변수가 간과되는 경우가 있다는 것입니다.
EBM과 그 주요 도구인 무작위 임상시험 및 메타분석이 높은 평가를 받으면서 EBM 운동은 이제 주도권을 잃었습니다. EBM 지지자들조차 무언가 잘못되었다고 의심합니다(Greenhalgh et al. 2014; Greenhalgh, 2012). 업계는 가장 영향력 있는 무작위 임상시험의 상당 부분을 운영합니다. 이들은 임상시험을 매우 잘 수행하고, "품질" 체크리스트에서 더 높은 점수를 받으며(Khan et al. 2012), 비업계 임상시험보다 결과를 더 신속하게 게시합니다(Anderson et al. 2015). 그들은 종종 잘못된 단기 대리 결과, 잘못된 분석, 잘못된 성공 기준(예: 비열등성에 대한 높은 마진), 그리고 잘못된 추론을 바탕으로 잘못된 질문을 던진다는 점입니다(Every-Palmer and Howick, 2014; Turner et al. 2008; Lexchin et al. 2003). 업계는 현재 수많은 메타분석을 후원하고 있습니다(Ebrahim et al. 2016). 다시 한번, 그들은 원하는 결론을 얻습니다(Jørgensen et al. 2006) (Ioannidis, 2016).
제가 박사학위 논문 5장에서 지적했듯이 명제심지어 대부분의 증거 계층 구조에서 최상위에 있는 메타분석과 체계적 고찰조차도 기업의 영향으로 오염되어 있습니다. 이아오니디스(2016) 널리 존경받는 Cochrane Collaboration조차도 "존중받는 체계적 고찰을 통해 특정 이해관계에 대한 편향된 연구에 신뢰성을 부여함으로써 해를 끼칠 수 있다"고 지적합니다(p. 84).
이오안니디스(2016)은 현재 의학 생산 방식을 생생하게 보여주는 예이며, EBM이 어떻게 기업의 이익을 위해 행동하는지를 보여줍니다.
대부분의 선진국에서 임상의들은 엄청난 시장 압력을 받고 있습니다. 부서 회의에서 논의되는 대부분의 주제는 돈입니다. 서비스를 제공하고, 최대한 큰 시장 점유율('환자'의 동의어)을 확보하고, 고객('인간'의 동의어)을 만족시키고, 높은 만족도를 얻고, 더 많은 진료비를 청구하고, 더 많은 시술을 시행하고, 진료비 청구 양식에 더 많은 항목을 체크해야 한다는 압박감을 느낄 수 있습니다. (덧붙이자면, 이러한 유료 전자 건강 기록이 연구에 사용된다는 재미있는 농담이 있습니다.) 저는 의학이 이런 것이라고 생각했는데, EBM은 말할 것도 없습니다. EBM은 대부분 재정 기반 의학입니다. 저는 누구도 비난하지 않습니다. 이 의사들에게는 다른 선택지가 없습니다. 세상이 돌아가는 방식이 그렇습니다. 그들은 자신의 일자리를 지키기 위해 싸우고 있습니다. 하지만 의사들이 시술, 검사, 개입이 덜 필요하다는 것을 시사하여 자신의 일자리를 위협할 수 있는 결과를 도출하는 연구를 설계할 가능성은 얼마나 될까요? 만약 그들이 그런 연구를 설계한다면, 직장을 그만두어야 한다는 결과를 받아들일 가능성은 얼마나 될까요?... EBM은 건강이 악화되더라도(Glasziou et al. 2013; Grady and Redberg, 2010) 더 많은 의학으로 이어질 때에만 진심으로 받아들여질 운명일까요?... 어떤 상황에서는 의학이 우리 사회의 웰빙을 개선하기는커녕 오히려 감소시키는 전환점에 가까워졌거나 이미 넘어섰습니다(p. 85).
이는 놀라운 사건 전개입니다. 의사들은 종종 영웅적이고, 사심 없고, 현명한 사람으로 여겨집니다. EBM은 의료 행위를 더욱 개선하려는 선의의 의도로 고안되었습니다. 그럼에도 불구하고, 이오안니디스(2016)는 기업의 이익보다는 환자의 필요에 맞춰 이 모든 노력이 납치되었다고 공개적으로 말하고 있습니다.
VII. 자폐증 유행에 대한 분석 및 함의
저는 자폐증 유행에 적용되는 EBM의 9가지 측면과 증거 계층 구조를 강조하고 싶습니다.
1. CEBM, GRADE, 그리고 기타 근거 위계는 다양한 지식 체계를 단일 도구인 RCT로 대체합니다. EBM 지지자들은 자신들의 모델을 전적으로 이상적인 과학관에 기반하는 것으로 보입니다. 더 "근거 기반"적인 접근 방식은 CEBM 근거 위계를 과학이 실제로 어떻게 수행되는지라는 맥락에서 이해하는 것입니다. 대부분의 RCT는 해외(보통 중국) CRO(Mirowski, 2011). 50퍼센트(Horton, 2015) ~ 80%(Prinz, Schlange 및 Asadullah, 2011; Begley와 Ellis, 2012) 출판된 내용은 재현이 불가능합니다. RCT가 "최고 품질"의 근거이며 다른 내용은 읽을 필요가 없다고 주장하는 것은 명백히 근거가 없고 비과학적이며 환자의 이익에도 부합하지 않습니다.
2. CEBM 근거 위계, GRADE, 그리고 기타 근거 위계가 의사의 기여도를 얼마나 저하시키는지는 놀랍습니다. Starr(1982, 1997) 등은 자본과 기업이 의학에서 점점 더 큰 역할을 하게 되면서 의사들이 점차 주도권을 잃어가고 있다고 지적했습니다. 그러나 의사의 "전문가 의견"을 "질 낮은 코호트 및 사례 대조 연구"보다 낮은 계층 구조의 맨 아래에 두는 것은 역학자들이 실제 환자를 진료하고 접촉하는 사람들의 작업보다 자신의 작업을 우선시하는 사례입니다. CEBM, GRADE 및 기타 근거 계층 구조는 의사를 본능, 경험, 직관이 성공적인 결과의 핵심인 신뢰할 수 있는 조언자로 보는 대신, 의사를 가장 신뢰할 수 없는 근거 형태로 간주합니다. 이 과정에서 의사의 역할은 분별력에서 복종으로 축소됩니다.
3. 개별 환자는 CEBM 근거 체계, GRADE, 또는 기타 근거 체계 어디에도 존재하지 않습니다. 자신의 질병 상태에 대한 관점과 통찰력은 차트에 전혀 반영되지 않습니다. 환자의 경험과 통찰력, 의사의 견해, 그리고 다른 형태의 근거는 패러다임에 도전하는 데이터를 제공할 수 있습니다. 이러한 인식 방식을 폄하하는 것은 대중에게 제대로 된 서비스를 제공하지 못했을 때조차도 기존 패러다임을 그대로 두는 것입니다.
4. EBM은 의료 관행을 변화시켰습니다. "2023년 미국에는 1,010,892명의 현역 의사가 있었으며, 그중 851,282명이 환자를 직접 진료하는 의사였습니다." (미국 의과대학협회, 2024). RCT, 메타분석 및 체계적 문헌고찰, 전향적 및 후향적 코호트 연구, 사례 대조 연구, 단면 연구, 생태학적 연구, 관찰 연구, 사례 보고 및 시리즈, 등록부, 벤치 리서치 등 다양한 방법을 통해 알 수 있습니다. 자폐증과 같은 위기 상황에서는 백만 명이 넘는 숙련된 전문가의 재능과 다양한 지식 방식 등 모든 가용 자원을 활용하여 전염병을 막는 데 집중할 수 있을 것으로 보입니다. 반면, EBM은 의사의 진료 방식을 탈숙련화하고 제한하며, 다양한 증거 흐름을 배제하고, 발견 과정을 제약 회사에 고용된 소수의 전문가에게 넘기는 것을 의미합니다. 그 결과, 의료 행위는 경직화되어 직면한 위기와 이로 인해 발생하는 위기에 제대로 대응할 준비가 되어 있지 않습니다.
5. 후원자들이 원하는 결과를 도출하는 기업 자금 지원 연구부터, 결코 자금을 지원받지 못하는 연구, 자금 지원은 받았지만 폐기되는 연구, 완료되었지만 규제로 이어지지 않는 연구, 기업을 보호하고 원고에게 피해를 주는 법원의 "과학적" 증거 규칙, 피해를 감지하는 방법을 무시하고 다른 유효한 인식론보다 기업의 인식 방식을 선호하는 의학 철학에 이르기까지, 미국의 의학은 과학적이기보다는 헤게모니적인 시스템입니다. 환자의 건강 결과나 양질의 데이터를 생성하는 방법보다는 권력 관계의 표현에 가깝습니다. 이 시스템은 수익성 있는 현상 유지를 보호하는 데는 매우 효과적이지만, 자폐증 유행을 막는 데 필요한 패러다임 전환으로 이어질 수 있는 개방형 탐구를 이끌어내는 데는 그다지 능숙하지 않습니다.
6. 다른 모든 형태의 지식을 배제하고 특정 유형의 역학을 특권화하는 의학 철학을 감안할 때, 의사들이 자녀의 자폐증 증상의 기원을 의사에게 설명하려는 수천 명의 부모를 일상적으로 무시하는 것은 이상한 일입니까?(Campbell, 2010; 하바쿠스와 홀랜드, 2011; 핸들리, 2018)? 이 부모들의 경험은 가족이 문을 열고 들어오기도 훨씬 전부터 무시되었습니다. 미래의 의사가 근거 중심 의학을 공부하고 기업의 이익을 옹호하고 다른 지식의 방식을 배제하는 인식론을 따르는 법을 배우는 의대에서 배제되었기 때문입니다.
7. 근거 중심 의학이 XNUMX년 넘게 이중맹검, 무작위 대조 시험의 장점을 극찬해 왔지만, 백신과 관련된 소위 RCT는 모두 사기라는 사실은 너무나 분노스럽습니다. 모두가 그것들이 사기라는 것을 알고 있습니다(비록 주류 의학계가 이러한 사기를 변명하려 하지만 말입니다). 백신 임상시험에서 대조군에는 불활성 식염수 위약이 투여되지 않고, 대신 다른 독성 백신이나 시험 백신의 독성 보조제가 투여됩니다. 정보제공동의행동네트워크(Informed Consent Action Network,2023) 영수증이 있습니다. 결국, 수만 건의 출판된 논문과 EBM(근거 기반 의학) 홍보에 헌신한 수천 건의 경력을 포함한 근거 기반 의료 시스템 전체는 거대한 연극 제작 역학자들에게 힘을 실어주고 제약 산업을 풍요롭게 하기 위해서입니다. 관련 전문가들은 자신이 표방하는 가치를 믿지 않고, 인구의 대량 중독과 문명 파괴에 적극적으로 가담하고 있습니다. 이는 세계 역사상 도덕적 용기의 실패와 과학적 의무의 유기를 보여주는 가장 극단적인 사례 중 하나입니다.
8. 과학적이 되고 싶다면, 먼저 중요한 발견을 하고 있는 사람들에게 의지해야 합니다. 부모 단체인 전국 자폐 아동 협회(버나드 림랜드가 설립, 현재는 미국 자폐 협회)는 1974년 자폐증에 대한 환경적 영향을 제시했습니다(올름스테드와 블랙실, 2010), TENDR 프로젝트가 동일한 결론에 도달하기 42년 전(Bennett et al., 2016). 1990년대 중반까지 자폐증이 있는 어린이의 부모들 사이에서는 자폐증이 위장관 구성 요소를 가지고 있다는 사실이 널리 알려졌습니다(Kirby, 2005) - 미생물군이 "자폐증 연구의 새로운 전선"이 되기 20년 전(Mulle, Sharp 및 Cubells, 2013). EBM이 사기라는 걸 알 수 있는 이유는 EBM이 조작된 기업 연구를 자폐 아동을 돕는 부모들이 발견한 패러다임을 바꾸는 획기적인 연구보다 더 높게 평가하기 때문입니다.
9. 앞으로 자폐증과 관련된 모든 의학 시스템은 개별 아동과 그 가족을 최고의 증거로 삼아 시작해야 합니다(물론 그렇기 때문입니다). 아무리 파격적이거나 "틀을 벗어난" 데이터라 하더라도 모든 형태의 데이터는 회복을 지원하고 타인에게 이러한 손상이 재발하지 않도록 예방하는 데 활용되어야 합니다. 조작된 기업 RCT는 실제 의학에서 설 자리가 없습니다. 이러한 RCT는 향후 제약 회사 임원과 정부 관계자들에 대한 뉘른베르크 재판에서 반인륜 범죄의 증거로 사용될 때만 적절하게 활용될 수 있습니다. 따라서 우리가 추구하는 혁명은 오늘날 증거 기반 의학을 가장하는 대량 학살적인 기업 논리가 아닌, 실제 과학으로의 회귀입니다.
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저자의 재출판 서브 스택
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토비 로저스는 호주 시드니 대학교에서 정치 경제학 박사 학위를 받았고 캘리포니아 대학교 버클리에서 공공 정책 석사 학위를 받았습니다. 그의 연구 초점은 제약 산업의 규제 포획과 부패입니다. 로저스 박사는 전국의 의료 자유 단체와 함께 풀뿌리 정치 조직을 하여 어린이의 만성 질환 유행을 막기 위해 노력하고 있습니다. 그는 Substack에서 공중 보건의 정치 경제학에 대해 글을 씁니다.
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