의료 품질 개선 분야의 거물 중 한 명인 Donald Berwick은 종종 "모든 시스템은 원하는 결과에 맞춰 완벽하게 설계되었습니다." 나는 ~에게 빚을 졌습니다 안나 라이히 이 속담의 역사를 탐구해 보세요. 늘 그렇듯, 역사는 좀 더 "복잡"하고 아이디어의 정제 여러 사람의.
하지만 이 진부한 말은 사실 놀랄 일이 아닙니다. 아이를 키우거나 심지어 개를 키워본 사람이라면 누구나 알 것입니다. 인센티브가 중요하며, 인센티브는 시스템에 내장되어야 합니다. 정말 놀라운 점은 우리 삶의 많은 부분을 맡긴 "전문가", 특히 의료 분야의 "전문가"들이 이 사실을 제대로 이해하지 못한다는 것입니다.
"전문가"들이 건강과 의료에 관해 왜 그렇게 많은 것을 잘못 이해하는지 "근본 원인 분석"을 해 보겠습니다. 질문을 더 깊이 파고들면 결국 "전문가"들이 의료/의료 시스템이 어떻게 작동하는지 제대로 이해하지 못한다는 답에 도달하게 될 것입니다. 그들은 "단순히 복잡한 것"과 "진정으로 복잡한 것"을 구분할 수 있는 지식이 부족하기 때문에 이를 이해하지 못합니다. 그들은 이 분야에 대한 교육이 부족했기 때문에 이해하지 못합니다. 저도 한때 그런 "전문가" 중 한 명이었습니다. 저는 이 글에서 제가 깨달은 바를 이렇게 설명했습니다. 브라운스톤 에세이 여러 가지뿐만 아니라 서브 스택 게시물.
안면 재건 수술 분야에서 임상 경력을 쌓았을 뿐만 아니라, 저는 "섀도우 커리어"를 쌓으며 대형 3차 의료센터에서 품질 개선 프로그램을 이끌었습니다. 통계적 품질 관리 방법을 의료에 적용하여 놀라운 성과를 거두었습니다. 하지만 처참한 실패도 겪었는데, 이는 당혹스러웠습니다. 제가 그 사실을 알게 된 것은 이 문서 데이비드 스노든과 메리 분이 내게 무엇이 빠졌는지 깨닫게 해 주셨습니다.
하던 일을 멈추고 기사의 하이퍼링크를 따라가서 이 글의 요점을 파악하세요. 만약 그렇게 할 수 없다면, 다음 링크를 따라가세요. 이것을 3분짜리 YouTube 영상으로 그것이 차이점을 설명할 것입니다 단지 복잡하다 및 정말 복잡하죠.
우리가 통계적 품질 관리 접근 방식을 문제에 적용했을 때 그것이 분명해졌습니다. 단지 복잡할 뿐, 우리는 매우 성공적이었습니다. 그러나 우리가 동일한 문제를 시도했을 때 정말 복잡하다, 우리는 비참하게 실패했습니다. 우리에게는 다양한 도구 세트 그들을 위해, 우리는 인식해야 했습니다 신생 명령 문제의 요소들이 사전에 알기 어렵거나 심지어 불가능한 방식으로 함께 작용하는 경우였습니다. 한 요소를 바꾸면 흐름이 끊기고 문제에 예상치 못한 다른 적응적 변화가 발생했습니다.
복잡한 적응 시스템에서 "전체는 실제로 부분의 합보다 더 큽니다." 시스템을 우리가 생각했던 것에 맞추려는 노력 영상을 (실제로는 전혀 효과가 없었음에도 불구하고) 노력은 결국 실패로 이어졌습니다. 우리는 문제를 해결해야만 "정답"을 알 수 있었으니까요! 물론, 과학적 방법을 오랫동안 익힌 사람에게는 이는 금물입니다.
와 정말 복잡하다 or 사악한 문제 Rittel과 Webber가 설명한 대로 우리는 현실적으로 하나의 가설을 공식화하고 거대한 규모로 테스트할 수 없습니다. 안전 장치 노력. 우리는 여러 가지를 공식화해야 합니다. 안전 실패 가설을 실패로 간주하고 이에 대한 건설적인 대응은 다음과 같습니다. 필수 에 도착하다 최적의 문제에 대한 답변.
이러한 "건설적으로 변화하는 과정" 시리즈는 Peter Sims가 설명한 개념의 기초입니다. 작은 발견: 획기적인 아이디어는 작은 발견에서 어떻게 탄생하는가. 이 실패의 포용 성공에 익숙한 의료계 종사자들에게는 완전히 반직관적인 생각입니다. 파국적인 실패를 피하려면 작은 실패를 인식하고 예상하며, 이를 통해 이익을 얻는 법을 배워야 합니다. 이것이 최적의 결과를 얻는 유일한 방법입니다.
The 예측 가능성 지평 인사말 복잡 적응 시스템에서 창발적 질서는 매우 짧습니다. 효과적인 것에 자원을 투입하여 즉흥적으로 변화를 만들어낸 다음, 중단해야 합니다. 그리고 적응하다 작동을 멈출 때. 복잡성 과학 용어로 말하면, 우리는 긍정적인 끌개들을 증가시키고 부정적인 끌개들을 약화시켜야 합니다.
우리가 마침내 그랬을 때 인식 어떤 문제들이 있었나요? 정말 복잡하다 적절한 도구를 적용했고, 우리는 성공했습니다. 이 글을 쓰는 지금, 너무나 간단해 보입니다! 건강과 의료 서비스를 개선하려면 새로운 질서를 이해하고, 긍정적인 요소는 강화하고 부정적인 요소는 약화시키며, 그 과정에서 지속적인 개선을 위한 조정을 해야 합니다! 그렇다면 왜 변화해야 할 부정적인 요소가 이렇게 많은 걸까요?
시도 중 몫 다른 사람들과 함께 이러한 깨달음을 얻는 것은 쉽지 않습니다. 특히 의사와 병원 관리자들과의 생각을 바꾸는 것은 매우 어려울 수 있습니다. 변화를 받아들이는 것은 종종 직업적으로 위협적일 수 있습니다. 오랜 세월 잘못된 길을 걸어왔다는 사실을 깨닫는 것은 어떤 사람들에게는 두려움을 안겨주고, 분명히 옳을지도 모르는 무언가를 받아들이지 못하게 만들 수 있습니다.
오랜 시간 동안 열심히 일해 현재의 자리에 오른 사람들은 사회에 역효과를 낳을지라도 그 자리를 포기하고 싶어 하지 않을 것입니다. 어떤 사람들에게는 도끼날을 가는 것보다 나무를 계속 베는 것이 더 쉬울 수도 있습니다. 아니, 차라리 전기톱을 사는 것이 더 나을 수도 있습니다! 성공적인 변화 주도자는 리더가 새로운 최적점을 향해 수평적으로 나아갈 수 있는 방법을 제시해야지, 모든 것을 처음부터 다시 시작하거나 리더십 위치를 다른 사람에게 넘기는 것만이 유일한 해결책이라고 제안해서는 안 됩니다.
불행히도 우리는 또 다른 원인에서 비롯된 엄청난 도전에 직면해 있습니다. 복잡 적응 시스템의 근본적인 본질은, 새로운 질서, 원하는 사람들의 얼굴에 파리가 날아간다 명령을 내리다. 그들은 사물이 어떻게 작동해야 하는지 알고 있다고 믿고 그것이 오류였다는 것을 인정하고 싶어하지 않습니다! 또한, 문제가 있는 일부 에이전트 또는 에이전트 그룹이 있습니다. 조직 문화. 새로운 질서와 조직 문화라는 두 가지 과제는 폭발적인 혼합물을 만들어낼 수 있습니다.
USC 경영대학원에서 제 멘토였던 Dave Logan은 10년간의 실증 연구를 통해 다음과 같은 사실을 보여주었습니다. 조직 문화는 조직 성과의 주요 결정 요인입니다.그는 조직 내 문화의 5가지 수준을 발견했습니다.
Dave와 나는 계속해서 출판했습니다. 에이전트 기반 모델 조직 문화("공유된 역사, 핵심 가치, 목적, 다양한 관점을 통해 본 미래에 기반한 건설적인 적응 패턴과 역량")와 조직 성과 간의 관계를 시각화합니다.
데이브와 그의 공동 저자들은 사실상 모든 의사, 변호사, 대학 교수가 3단계 배양에서 골화(화석화?)된다는 것을 발견했습니다.
전문가들은 보통 3단계에서 정점에 도달합니다. 변호사, 회계사, 의사, 중개인, 영업사원, 교수, 심지어 성직자까지도 자신의 지식과 업무 능력으로 평가받으며, 이러한 평가 기준이 3단계의 특징입니다. 이 시점에서 "팀"은 스타와 조연, 즉 외과의와 간호사, 선임 변호사와 변호사 보조원, 목사와 집사, 교수와 조수(TA)를 의미합니다..
전형적인 교수 회의는 3단계의 한계를 보여줍니다. 교수들은 차례로 자신의 의견을 밝히고 무엇을 해야 한다고 생각하는지 말합니다. 그 결과 대부분의 교육 프로그램은 마치 위원회에서 설계한 것처럼 보입니다. 실제로 위원회가 설계한 것이기 때문입니다. 학생들은 교수들이 서로 대화하는 경우가 있는지 자주 묻는데, 답은 '자주 있지 않다'입니다. 적어도 중요한 주제에 대해서는 그렇습니다.
건강과 의료, 특히 의료 전문가 교육에 변화를 가져오는 데 필요한 사람들은 그렇게 할 동기가 가장 부족합니다.
제가 속한 임상 의학 분야인 안면안면외과에서 조직 문화와 창발적 질서가 교차하는 지점을 예로 들어보겠습니다. 제가 임상 수련을 마친 지 45년 동안 엄청난 변화가 일어났습니다. 제 노력의 상당 부분이 중증 외상 환자 치료에 집중되었지만, 이제는 안면안면외과 전문의(특히 수련을 갓 마친 전문의) 중 이러한 문제에 관심을 갖는 사람은 극소수입니다. 의료비 보상은 적거나 아예 없으며, 책임은 막대합니다.
CMS의 검토는 수년 전에 지불된 수술 비용에 대한 환불을 요구합니다. 수술 당시의 규칙이 아닌 오늘날의 규칙에 따라 소급적으로 판단되기 때문입니다. 게다가, 내과 의사 에 공급자, Joseph Varon이 그의 훌륭한 에세이에서 매우 웅변적으로 분류한 바와 같습니다.의학의 잃어버린 소명: 소명에서 상품으로,"는 엄청난 피해를 입혔습니다. 여러분 모두 이 책을 읽어보시기를 강력히 권합니다. 우리는 부정적인 요소를 증가시키고 긍정적인 요소를 약화시켰습니다!
이러한 엄청난 실수와 인센티브의 역전으로 인해, Emergent Order는 미용 시술, 레이저 피부 재생, 필러, 그리고 미용 보톡스™ 등 완전히 미적인 시술을 지향하는 획기적인 변화를 만들어냈습니다. 이제 제 분야에서 가장 뛰어나고 뛰어난 사람들은 고통받는 사람들을 돕는 데 주력하지 않고, 이미 건강한 사람들을 치유하는 데 주력합니다!
그럼, 이게 다 돈 때문인가요? 전혀 그렇지 않아요. 드라이브: 우리에게 동기를 부여하는 것에 대한 놀라운 진실, 댄 핑크는 동기 부여의 핵심이 되는 세 가지를 꼽았습니다.
이 세 가지가 의학계에서 체계적으로 제거된 것입니다. 의사들은 자신에게 일어나는 일에 대해 발언권이 거의 없습니다. 진료 방식에 대한 의사 결정권도 거의 없습니다. 탁월함에 따른 차별도 없습니다. 많은 기업 및 학계 관리자들에게 직원들은 마치 전기와 같습니다. 그들은 그저 직무 설명서를 채우는 육체일 뿐입니다.
더 나쁜 것은, 이타적인 목적은 종종 비웃음을 산다는 것입니다. 수익이 우선시되기 때문입니다. "돈이 없으면 사명도 없다"는 말은 다른 의견을 제시하는 사람에게 흔히 듣는 대답 중 하나입니다. 많은 의사에게 남는 것은 금전적 보상뿐입니다. 금전적 보상이 이 직업에서 여전히 작용하는 "매력적인 요소"라는 것은 놀라운 일이 아닐까요?
이를 해결하는 방법 복잡한 상황이 어떻습니까? 마법의 탄환은 없습니다. 여기까지 오는 데 수십 년이 걸렸습니다. 하지만 한 가지는 확실합니다. 건강과 의료라는 복잡 적응 시스템의 이 난제를 해결하기 위해 복잡성이라는 도구를 적용해야 하며, 가장 먼저 해야 할 일은 의료 전문가 교육을 개선하는 것입니다.
우리는 보건 전문직 진출과 승진을 위해 비판적 사고, 용기, 리더십, 윤리, 도덕적 책임감, 그리고 STEM 분야의 우수성을 중시해야 합니다. 이러한 모든 자질은 반드시 필요합니다. 아주 일찍 육성되었다전문대학 입학 훨씬 전부터. 이상적으로는, 적극적인 양육은 중학교 때부터 시작해야 합니다.
우리는 학문적 이론뿐만 아니라 검색을 진정한 것을 구축하다 실무 커뮤니티 의료 전문가들이 직면하게 될 특별한 어려움을 극복하는 데 필요한 사회적 지원 네트워크를 제공하기 위해. 전문대학의 교육 시간에 대한 심각한 제약으로 인해 이 과정은 절대로 필요한 것 의료 전문가가 전문대학에서 임상 훈련을 시작하기 전에 시작해서 대부분 완료되어야 합니다.
이는 현재 상황과는 근본적으로 다른 변화입니다. 제가 생각할 수 있는 교육 기관은 단 하나뿐입니다. Hillsdale College수직적(세대 간) 및 수평적(학제 간) 접근을 통해 성공 가능성을 확보할 수 있는 . 그들은 이미 "지성 개발과 심성 향상"이라는 사명 선언문을 가지고 있으며, 비판적 사고, 용기, 리더십, 윤리, 도덕적 책임.
저는 힐스데일에서 학부 과정을 마친 의대생들의 수준을 직접 보았는데, 정말 예외적이었습니다. 하지만 이 뛰어난 교육조차도 학생들이 의대에서 마주하는 독특하고 때로는 혹독한 경험에 대비할 수 있도록 준비시켜 주지는 못합니다. 깨우다 오늘날 의학 교육 분야에서는 사회적 지원 네트워크가 필요합니다. 실무 커뮤니티 제공할 수 있습니다. 예비 학생들은 어떻게 가입할 수 있는지, 또는 가입할 수 없는 경우 어떻게 스스로 가입할 수 있는지에 대한 안내를 받아야 합니다.
궁극적으로 우리는 미국 의과대학협회(AAMC)와 산하 지원 서비스(AMCAS)가 의학 교육에 대해 행사하는 독점적인 통제를 개혁해야 합니다. 이 모든 과정은 미래 보건 전반에 중요한 영향을 미칠 것이므로 NIH에서 연구할 가치가 있습니다. 여러 시범 프로젝트("작은 투자")와 방법론의 빈번한 업데이트("긍정적 유인자 증가 및 부정적 유인자 감소")는 복잡 적응 시스템에 적합합니다. 어떤 방법은 시골 지역에서, 어떤 방법은 도시 지역, 또는 아직 제대로 이해되지 않은 다른 하위 단위에서 효과적일 수 있습니다.
중요한 것은 지금 당장 시작하는 것입니다.
