근본적으로 설계에 결함이 있었습니다. 설계자들은 대중에게 어필하고자 했고, 기존 시스템이 완벽하게 제공할 수 없었던 것, 즉 저렴한 건강 보험과 기존 질환(PEC)에 대한 보장된 접근성을 약속했습니다. 하지만 원할 경우 의사나 기존 보험을 유지할 수 있다는 부분은 틀렸습니다.
이전에는 개별 보험에서 재정적으로 건전하려면 PEC 보장을 제외해야 했습니다. 그러나 고용주 단체 보험은 대기 기간 이후에는 PEC 보장을 제공하는 경우가 많았지만, 추가 비용은 동료들에게 분산되어 중소기업에 실질적인 부담으로 작용했습니다. 오바마케어 하에서는 매우 높은 PEC 비용이 여전히 너무 협소하게 분산되어 있으며, 거래소 보험사로 남기로 동의한 극소수 보험사들에게만 분산되어 있습니다.
PEC 리스크를 감당할 수 있는 매우 광범위한 기반이 필요합니다.
독일과 스위스처럼 가장 성공적인 유럽 의료 시스템에서는 연방 정부가 국가 재정 풀과 정부 보조금을 통해 PEC 위험을 관리하여 개별 보험사의 부담을 덜어줍니다. 이러한 비용은 국가 세금 기반을 통해 분산되며, 고비용 PEC 가입자를 거부할 수 없는 개별 보험사가 부담하지 않습니다.
오래 지속되도록 설계되지 않음
회의론자들은 오바마케어 설계자들이 점점 더 적은 보험사들 사이에서 비용이 증가하는 악순환이 발생할 가능성을 알고 있었고, 결국 실패로 끝났다고 생각합니다. 대중의 관심을 끌기 위해 그들은 거래소 보험사들에게 값비싼 건강보험료(PEC)를 무료로 제공했습니다. 또한, 평생 무제한 혜택과 26세까지 자녀에게 제공되는 보장 등 값비싼 혜택들도 무료로 제공했습니다.
이는 거래소에 남아 있는 소수의 보험사들이 저위험군과 젊은층이 탈퇴하면서 보험료를 지속적으로 대폭 인상해야 한다는 것을 의미했습니다. 고위험군 피보험자들은 거래소에 남아 보험사 붕괴를 막기 위해 더 높은 보험료를 부과할 것입니다. 이러한 지속적인 역선택의 악순환은 시스템의 붕괴를 의미합니다. 거래소 보험사들은 그냥 철수할 수 있습니다. 오바마케어를 제정한 연방법은 주법이 할당된 위험 참여에 대해 할 수 있는 것처럼 보험사의 의무적 참여를 강제할 권한이 없었습니다.
오바마케어를 설계한 사람들의 전략은 오바마케어를 "단일 지불자" 사회화 의료로 전환하기 전 임시방편으로 활용하는 것이었습니다. 주요 단체 보험사들은 오바마케어 통과를 당초 지지했는데, 단일 지불자로 전환되면 해당 보험사들이 제3자 관리인(TPA)이 될 것이기 때문이었습니다. 미래의 단일 지불자 시장에 서비스를 제공할 때, TPA는 연방 정부를 대신하여 보험료를 처리하고 청구를 처리하며 손실 가능성 없이 보장된 수수료(예: 3% 또는 4%)를 받게 됩니다. 이 전략은 결과에 대한 이해관계가 전혀 없이 전체 청구 비용을 증가시켰던 과거의 TPA 실패 사례를 무시합니다.
오바마케어가 오래 지속될 수 없다는 또 다른 단서는 개별 보험 상품에 대한 세금 공제 혜택이 없다는 경쟁적 불리함을 해결하지 못했다는 것입니다. 이와 대조적으로, 고용주 기반 보험은 단체 보험에 대해 오랫동안 세금 면제 혜택을 누려 왔습니다. 이는 제2차 세계 대전 당시 임금 및 가격 통제를 피하기 위해 도입되었지만, 대중이 세금 공제를 선호했기 때문에 폐지되지 않았습니다.
그의 획기적인 2001년 에세이에서 "건강 관리를 치료하는 방법노벨 경제학상 수상자 밀턴 프리드먼은 이러한 특징을 비판했습니다. 개인이 가격/가치 결정에서 소외되어 방어적 의료로 인해 전체 비용이 증가하기 때문입니다. "불필요한 추가 시술에 누가 신경 쓰겠습니까? 당신은 그 비용을 지불하지 않으니까요."
의사들은 소송이 잦은 미국의 불법행위 환경을 완화하기 위해 "방어적 의료"라는 명목으로 추가 유료 검사를 주문하는 인센티브를 받습니다. 일부 추정에 따르면 이로 인해 전체 비용이 10%에서 15%까지 증가합니다.
또한, 대중이 세금 공제를 좋아하기 때문에, 더 나은 경쟁을 위해 개인 정책 옵션도 어느 정도 세금 감면을 제공해야 할 수도 있습니다.
오바마케어, 보편적 의료 보장에 효과적이지 않아 - 여전히 많은 사람들이 무보험 상태
오바마케어 지지자들은 원래 2010년 당시 건강 보험이 필요한 49만 명의 무보험 미국인을 타깃으로 삼았습니다. 그러나 15년이 지난 지금도 정부 집계에 따르면 무보험자는 27만 명에 달합니다. 사실 많은 젊은이들이 교환 보험에 가입하지 않는 이유는 가격이 너무 비싸기 때문입니다. 심지어 구매하지 않을 경우 세금을 부과하는 대체 전략조차 이제는 사실상 사라졌습니다. 저비용 건강 위험은 병원 응급실에 의존하는 자가 보험에 불과합니다.
바이든 행정부 마지막 몇 년 동안, 연간 70억 달러의 연방 자금이 거래소 보험사들이 부과하는 매우 비싼 보험료를 보조하는 데 사용되었습니다. 이 보조금은 올해 만료되며, 정부 폐쇄는 바이든 행정부의 값비싼 보조금 지급을 강제로 지속시키려는 전략으로 작용했습니다.
또한, 소위 신규 가입자라고 불리는 많은 사람들은 확대된 메디케이드 혜택만 받고 있습니다. 오바마케어의 메디케이드 확대는 신규 가입자에게 9대 1의 연방 기금 지원을 제공함으로써 30개 주를 유치했으며, 빈곤선 기준보다 38% 높은 소득을 올리는 성인을 대상으로 했습니다. 그러나 많은 사람들이 메디케이드를 받을 의사를 찾지 못하는 이유는 정부가 의료비보다 훨씬 낮은 금액을 지불하기 때문입니다. 그리고 메디케이드 지출은 2010년 390억 달러에서 현재 900억 달러 이상으로 폭발적으로 증가했습니다.
젊은이들에게 과도한 요금을 부과하지 마십시오
오바마케어의 주요 결함 중 하나는 젊은이들의 의료보험 가입에 대한 잘못된 가격 책정이었습니다. 즉, 연령에 따른 등급을 허용하지 않았습니다. 이는 의회의 보험 가입 의무화 여부를 평가하는 2012년 대법원 방송 청문회에서 나온 첫 발언이었습니다. 오바마 행정부 법무차관은 젊은이들이 보험에 가입하지 않아 병원 응급실에 무료 치료비를 지원해야 하는 부담을 주는 것은 무책임한 처사라고 주장했습니다. 심각한 부상이나 질병으로 인해 고액의 의료비를 감당할 수 없는 젊은이들이 보험에 가입하지 않았기 때문입니다.
새뮤얼 알리토 대법관은 이러한 주장을 즉각 반박하며, 애초에 정부가 문제를 야기했다고 비난했습니다. 많은 주에서 "지역사회 등급"을 요구하는데, 이는 연령에 따른 건강 보험 등급을 허용하지 않는다는 것을 의미합니다. 따라서 젊은이들은 연령에 따른 등급을 통해 훨씬 저렴한 보험료로 보험에 가입할 수 있음에도 불구하고, 예를 들어 3,000달러의 고가의 보험료를 내고도 보험에 가입하지 않는다는 이유로 비난을 받습니다. 알리토 대법관은 오바마케어의 해결책을 비판했습니다. 오바마케어는 계속해서 그들에게 과도한 보험료를 부과하고 있으며, 이제 와서야… 그것은 그들에게 구매를 요구합니다 고령 피보험자들을 지원하기 위해 보험료가 너무 비싼 탓에. 알리토는 "더 나은 방법이 있어야 한다"고 결론지었습니다.
SCOTUS는 7 대 2로 최종 판결을 내리며, 구매 의무화는 연방 정부의 명시적인 권한이 아닌 제1조 8항에 따라 위헌이라고 판결했습니다. 대신, 보험에 가입하지 않은 사람들에게 처음에는 소액의 세금을 부과했지만 현재는 시행되지 않고 있습니다.
유럽식 연방보험 도입 불가
오바마케어가 미국에서 보편적 의료를 실현하는 최선의 길이 아니라면, 우리는 어디에서 대안을 찾아야 할까요? 안타깝게도 세계 최고의 보편적 의료 시스템(예: 독일과 스위스)을 미국에서는 따라 할 수 없습니다. 두 나라 모두 사회화된 의료에 비해 경쟁이라는 장점을 제공하지만, 연방 정부는 단순히 프로그램을 강제하고 연방 정부가 설계한 의료 보장을 의무화할 권한을 가지고 있습니다. 또한, PEC 보조금 전액을 충당할 과세 의지와 권한도 가지고 있습니다. 이러한 해결책을 주 정부에만 독점적으로 부여하는 미국 헌법의 제약을 받지 않습니다.
더 나은 지속 가능한 솔루션 – 국가별 실행
연방 의무화라는 미심쩍은 해결책을 피하려면 오바마케어를 지속 가능하고 시장 기반인 주 단위 해결책으로 대체해야 합니다. 이러한 청사진은 이미 주 자동차 보험 시장에 존재합니다. 모든 주는 사실상 모든 차량에 책임 보험을 의무화하고 있습니다. 고위험 운전자를 확보하기 어려운 경우, 보험료 보조가 포함된 배정 위험 보험을 통해 보장을 받을 수 있습니다.
유사한 체계가 건강 보험에도 적용될 수 있습니다. 조지아주에서는 기본 의료 보장에 대한 접근성을 보장하고 주정부가 관리하는 기금을 통해 기존 질환 비용을 보조하는 법안이 의회에 제출되었습니다. 보조금은 소득 심사를 통해 지급됩니다. 즉, 저소득 당뇨병 환자는 PEC 보장에 대해 80%에서 100%의 보조금을 받는 반면, 고소득자는 전혀 받지 못합니다.
비용 절감을 위해 조지아 법안은 공정하고 정확한 비용 기반 보험계리 원칙을 채택하고 세금 혜택이 있는 건강 저축 계좌(HSA)를 장려합니다. 높은 비용 절감 공제액을 통해 세금 혜택이 있는 HSA 계좌는 공제액 이하의 의료비를 지불할 수 있습니다.
이론상 국가는 r일 수 있다요구하다 연방 정부가 할 수 없는 건강 보험 가입. 하지만 그 의무가 필요하지 않을 수도 있습니다. 만약 그렇게 높은 공제액, 예를 들어 연간 500달러의 보험료로 HSA 보험이 허용된다면, 젊은이들은 스스로 HSA 보험에 가입할 유인이 생길 것입니다. 민간 은행들이 그들에게 신용카드를 발급해 주더라도, 담보 보호를 위해 화재 보험 가입을 고집하는 모기지 회사처럼 HSA 보험 가입을 요구할 수도 있습니다.
고가의 PEC 보장을 보장하고 자금을 조달하는 방법
값비싼 PEC에 대한 해결책은 정부 과세 기반에 부담을 널리 분산하고 부유층에게 보조금을 낭비하지 않는 것입니다. 메디케이드처럼 주 정부가 연방 예산의 3대 1 비율로 PEC 풀을 구성하도록 하세요. 메디케이드 연방 기금 지원의 근거를 제시할 수도 있습니다. 보조금이 없으면 저소득층이 필요한 건강 보험에 전액을 부담해야 할 경우 빈곤층으로 전락할 것이라는 논리입니다.
또한, 질환 유형별로 PEC 보장의 실제 비용을 측정하십시오. 예를 들어, 당뇨병의 경우 연간 예상 평균 보장 비용이 6,000달러일 수 있습니다. 단순히 보험사들이 부담하는 대신, 전문 보험사들이 손실 완화 요인에 대한 연구를 통해 할인을 받을 수 있도록 입찰에 참여하게 하십시오. 이렇게 하면 사회는 연구로부터 이익을 얻을 수 있고, 피보험자는 인센티브가 제공되는 활동을 채택함으로써 손실을 줄일 수 있습니다.
기본 건강 보험을 제공하는 경쟁력 있는 주 정부 프로그램은 자동차 보험에 할당된 위험 보험만큼 효율적으로 운영될 수 있습니다. 전반적으로, 주별로 경쟁하는 50개 자동차 보험사는 할당된 위험에 대해 넉넉한 보조금을 제공하고 필요한 보장을 효율적으로 보장합니다. 미국에서 개인 자동차 보험의 총 이익률은 수십 년 동안 평균 4%에 육박해 왔습니다.
기존 주 보험 규제 시스템 활용
많은 사람들이 모든 주의 현행 보험 규제 시스템을 잘 알지 못합니다. 1945년 연방법에 따라 설립된 이 제도는 각 주가 해당 주에서 허가받은 모든 보험사의 요율, 규정, 보장 범위, 그리고 재정적 책임에 대한 규제 관할권을 가지고 있습니다. 각 주는 매년 모든 보험사와 모든 주요 보험사의 전체 이익률을 모니터링하고 공시합니다. 또한 모든 보험사가 주법을 준수하는지 정기적으로 감사를 실시합니다.
따라서 보험료를 공정하고 합리적으로 유지하기 위한 주 정부 규제가 있을 뿐만 아니라, 주별로 여러 자동차 보험사가 있어 보험료 경쟁력을 유지하고 더 나은 서비스를 제공하는 데 도움이 됩니다. 만족하지 못하면 쉽게 다른 보험사로 바꾸라고 권하는 TV 광고를 보세요.
다음으로, 지나치게 관대한 혜택을 제공하는 소위 "캐딜락" 프로그램에 대한 고용주 세금 공제액을 낮추십시오. 이를 통해 불필요한 절차를 없애 세금을 절약하고 비용을 절감할 수 있습니다. 고용주는 HSA를 통해 방어적 의료비의 일부를 절약하고, 세금 절감 혜택을 받지 못하는 직원에게 현금 보상을 늘릴 수도 있습니다.
고용주 기반 건강 보험은 시대에 뒤떨어졌습니다
고용주와 오랫동안 함께하는 근로자는 거의 없습니다. 현재 직장을 그만두면 건강 보험도 사라집니다. 건강 보험 유지를 위한 COBRA(건강 보험 연장)는 비용이 매우 많이 들고, 특히 PEC의 경우 새 고용주에게 대기 기간이 있는 경우가 많습니다. 자동차 보험이나 주택 보험처럼 개인 보험도 이전이 가능하므로 개인 보험에 가입하는 것이 훨씬 좋습니다.
더욱이 기업들은 핵심 역량에 집중하고 건강 보험에 대한 보조금을 지급하지 않으려 합니다. 많은 유럽 국가에서는 고용주가 건강 보험에 대한 보조금을 지급할 의무가 없기 때문에, 단체 건강 보험 비용이 근로자의 현금 보상금을 낮추는 미국보다 상품 경쟁력이 더 높습니다. 또한, 개별 보험은 동기 부여가 부족한 신입 직원들이 회사의 전반적인 사명에 대한 헌신이 아닌, 단순히 건강 보험 때문에 일자리를 수락하는 문제를 방지합니다.
개별 정책에 대한 세금 불평등을 해결하는 방법
기본 건강 보험에 가입하는 경우 표준 세금 공제액을 확대하여 개별 보험에 대한 세금 감면을 쉽게 받을 수 있습니다. 20세 이하 가입자에게는 연간 표준 공제액을 500달러씩 추가하고, 가입자의 연령이 높아질수록 공제액을 늘립니다. 20세 이상 가입자의 경우, 1년마다 100달러씩 공제하는 방식으로 적용되며, 이는 평균 건강 보험료가 연령에 따라 현저히 증가한다는 점을 반영합니다.
이러한 공제액은 사회보장연금과 동일한 생계비 조정액을 기준으로 합니다. 기혼자의 공제액은 미혼자의 두 배입니다.
항목별 세금 신고를 하는 부유한 시민들은 표준 공제 방식을 사용하지 않습니다. 하지만 기본적인 개인 건강 보험에 대해서는 항목별 세금 신고를 할 수 있습니다.
새로 허용된 공제로 인해 연방 재정이 감소하는 정도는 최소화될 것입니다. 오늘날 개별 보험 상품이 매우 적기 때문입니다.
미국 대법원은 조지아주와 같은 주 프로그램을 허용할까요?
현재 연방법인 오바마케어는 모든 건강보험 상품이 추가 보험료 없이 PEC(개인 의료보험) 보장을 제공해야 한다고 규정하고 있습니다. 만약 조지아주 법안이 제정된다면, 연방 대법원의 재심사에서 지난번에 심의되지 않은 추가적인 근거로 ACA가 위헌이라고 판결할 가능성이 높습니다. 연방 정부의 의료보험 구매 의무화를 금지했던 것과 같은 근거를 들어, 의회가 PEC에 대한 무료 추가 보장, 평생 무제한 무료 혜택, 또는 25세까지 부양가족에 대한 무료 보장을 의무화할 수 없다고 판단할 수도 있습니다. 민간 의료보험 상품에 대한 보장 의무화는 헌법 제1조 제8항에 명시된 연방 권한이 아닙니다.
그러한 법원 판결은 주 정부들이 이를 준수하는 대안 프로그램을 제정할 수 있도록 몇 년의 시간을 줄 가능성이 높습니다. 조지아주나 매사추세츠주의 "롬니 케어" 법과 같은 것을 채택할 수도 있습니다. 우리 헌법에 내재된 연방주의 원칙은 주 정부의 혁신을 허용하며, 더 성공적인 주 정부 제도가 본받을 것입니다.
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마이클 월터스 캐주얼티 계리 협회(Casualty Actuarial Society) 전 회장입니다. 그는 세계 최대 규모의 계리 컨설팅 회사에서 시니어 파트너로 은퇴했습니다. 자동차 및 주택 소유자 보험 가격 책정에 전문성을 갖추고 있으며, 자동차 및 주택 소유자를 위한 보험 상품에 필요한 보장을 제공하기 위한 잔여 시장 솔루션을 제공합니다. 그는 오바마케어에 대한 실행 가능한 대안을 제시하는 조지아주 법안 초안을 작성했습니다.
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