이 글을 유방암 검진 권유를 받은 모든 여성분들과 그들을 사랑하는 분들께 바칩니다. 지난 40년 넘게 대중은 끊임없이 거짓 정보를 접해왔기 때문입니다. 검진 권유에서 여성들은 암을 조기에 발견하면 생명을 구할 수 있고 수술도 덜 침습적이라는 말을 들어왔습니다.1,2 저는 이 세 가지 주장이 모두 틀렸음을 증명하겠습니다.
전문 협회, 검진 옹호자, 검진 연구자, 암 자선 단체, 그리고 국가 보건 위원회 등으로부터 여성들은 여전히 이러한 거짓말을 듣고 있습니다.3-5 미국 암 협회는 "유방촬영술이 생명을 구한다"라는 제목으로 발표했습니다.4 또한, 참고 자료도 제시하지 않고 수십 년간의 연구 결과를 인용하여 정기적으로 유방 촬영술을 받는 여성은 유방 전체를 제거하는 수술(유방 절제술)과 같은 공격적인 치료를 받을 가능성이 낮다는 점을 분명히 보여준다고 주장합니다.5
선별검사는 생명을 구하지 않습니다.
유방촬영술 검진에 대한 무작위 배정 임상시험에서, 적절한 무작위 배정이 이루어진 시험들을 대상으로 13년간 추적 관찰 후 전체 사망률에 대한 위험비는 0.99(95% 신뢰구간 0.93~1.03)였다.6 다른 임상시험에서도 추정치는 동일했는데, 일부 시험은 무작위 배정이 제대로 이루어지지 않아 비교 대상 두 그룹의 평균 연령이 달랐기 때문에 전체 사망률 분석은 신뢰할 수 없었습니다.
적절하게 무작위 배정된 세 건의 임상시험 중 캐나다와 영국에서 실시된 두 건에 대해서는 각각 25년과 23년 후의 추적 관찰 데이터가 있습니다.7,8 전체 사망률에 대한 위험비는 세 가지 임상시험 모두에서 1.01(95% 신뢰구간 0.98~1.03)이었습니다(고정 효과 모델과 무작위 효과 모델 모두 사용, 종합 메타 분석 버전 3.0). 표에서 연도는 임상시험이 시작된 연도를 의미합니다.
이 결과는 총 25,046명의 사망자를 기반으로 도출된 것이므로 매우 강력한 근거를 제시합니다. 따라서 유방촬영술 검진이 생명을 구하지 못한다고 매우 확신 있게 말할 수 있습니다.
추적 관찰 기간이 매우 긴 두 건의 임상시험으로 분석을 제한하더라도 결과는 동일하게 위험비가 1.01(0.99~1.04)로 나타납니다.
유방암 사망률은 심각한 결함이 있는 결과 지표입니다.
유방암 검진이 사망률에 미치는 영향에 대한 무작위 대조 시험 결과를 신뢰할 수 없다는 사실은 대부분의 사람들에게 놀라운 일이겠지만, 이는 객관적인 사실입니다.6
사망한 여성 중 소수만이 부검을 받았으며, 몇몇 연구에서는 사망 원인을 맹검법으로 평가하지 않았습니다.6 사망 원인 평가에 심각한 편향이 있었다는 사실을 문서로 기록했습니다.6,9 모든 임상시험을 분석에 포함할 경우, 검진 대상 그룹에서 림프절 전이가 있는 암(전이된 암) 발생률을 낮추는 데 가장 효과적이었던 임상시험에서 유방암 사망률 감소 효과가 가장 크게 나타날 것으로 예상됩니다.
실제로 그랬지만 회귀선이 잘못된 위치에 있었습니다. 이 회귀선은 선별검사 효과가 0일 경우(즉, 림프절 전이가 있는 암 발생률이 선별검사를 받은 그룹과 대조 그룹에서 동일할 경우) 유방암 사망률이 16% 감소한다고 예측합니다(95% 신뢰구간 9%~23% 감소).6,9 이는 편향이 있을 때만 발생할 수 있으며, 추가 분석 결과 사망 원인 평가와 진행성 암 발생 건수 평가 모두 선별 검사에 유리하게 편향되어 있는 것으로 나타났습니다.
무작위 배정이 제대로 되지 않은 임상시험을 포함한 모든 임상시험을 종합적으로 검토한 결과, 유방촬영술 검진이 유방암 사망률을 16~19% 감소시키는 것으로 나타났습니다.6,10 이 추정치가 회귀 분석의 편향과 동일한 크기이므로, 이는 유방암 검진이 유방암 사망률을 낮추지 못한다는 것을 시사합니다.
유방암 사망률이 왜곡된 결과 지표인 또 다른 이유는 검진으로 인한 과잉 진단 때문입니다. 과잉 진단이란 검진이 없었다면 여성이 남은 생애 동안 발견하지 못했을 암이나 암 전단계 병변(상피내암)을 찾아내는 것을 의미합니다. 양성 암과 악성 암을 구분할 수 없기 때문에 모든 암을 치료하게 되고, 건강한 여성에게 방사선 치료와 화학 요법을 시행하는 것은 사망률을 증가시킵니다.6
만약 선별검사 임상시험이 시행될 당시 사용되었던 방사선 치료 유형으로 인한 심장암 및 폐암 사망을 고려하고, 선별검사가 유방암 사망률을 20% 감소시키고 건강한 여성에 대한 과잉진단을 20%만 유발한다고 관대하게 가정한다면, 선별검사로 인한 사망률 감소 효과는 없습니다.11
마지막으로, 유방암 사망률 감소폭이 가장 컸다고 보고한 임상시험들이 오히려 신뢰도가 가장 낮은 시험들이었다는 점은 주목할 만하다.6 적절하게 무작위 배정된 임상시험과 부실하게 수행된 임상시험 간의 효과 추정치 차이는 추적 관찰 7년 후와 14년 후 모두 통계적으로 유의미했습니다(P = 0.005 및 P = 0.02).12
총 암 사망률
사망 원인 오분류는 다른 암으로 인한 사망과 관련되는 경우가 많기 때문에,6 전체 암 사망률은 유방암 사망률보다 편향이 적은 결과 지표입니다.
일부 임상시험 연구자들은 전체 암 사망률을 보고하지 않았지만, 우리는 적절하게 무작위 배정된 세 건의 임상시험 데이터를 보유하고 있습니다.6,8 유방암을 포함한 전체 암 사망률에 대한 선별검사의 효과는 없었으며, 위험비는 1.00, 95% 신뢰구간은 0.96~1.04였습니다. 캐나다 임상시험에는 40~49세(a)와 50~59세(b)의 두 가지 연령 그룹이 있었습니다.
전체 암 사망률은 유방암 사망률보다 편향이 적기 때문에, 무작위 배정이 제대로 이루어지지 않은 임상시험에서 보고된 7년 후 유방암 사망률 29% 감소를 적용했을 경우 예상되는 암 사망률(유방암 사망률 포함)이 어떻게 되었을지 살펴보는 것은 흥미로운 일입니다.6 사실이었다.
위험비는 0.95로, 상당히 낮습니다(P = 0.02).6 실제 발견된 것보다 더 심각합니다. 이는 사망 원인 평가가 선별 검사에 유리하게 편향되었다는 추가적인 증거를 제공합니다.
유방암은 조기에 발견되는 것이 아니라, 아주 늦게 발견되는 경우가 많습니다.
종양의 장기적인 성장 연구에서 관찰되는 배가 시간이 종양 발생 시점부터 유방 촬영에서 발견될 때까지 일정하다고 가정하면, 평균적인 여성은 종양 크기가 10mm에 도달하여 유방 촬영에서 발견될 때까지 21년 동안 암을 보유하게 됩니다.13
이처럼 긴 시간 간격을 고려할 때, 이를 "조기 발견"이라고 부르는 것은 오해의 소지가 있습니다. 왜냐하면 선별검사의 효과는 미미하며, 진단 시기를 1년도 채 앞당기지 못하기 때문입니다.13
하지만 모든 전문가들은 이 말을 되풀이합니다. 암 관련 종사자 모두가 종양 생물학의 기본을 모를 리는 없으므로, 전 세계 대중이 잘못된 정보를 받고 있다는 결론을 내릴 수 있습니다. 이는 의도적인 사기이며, 여성들이 "조기 발견"이 생명을 구할 것이라고 믿기 때문입니다.
저는 국제 학회에서 커피 브레이크 시간에 유명한 종양 생물학자인 켈드 다뇌에게 현재 우리가 알고 있는 종양 생물학 지식을 바탕으로 유방암 검진으로 사망률을 30% 낮추는 것이 불가능하다는 제 의견에 동의하는지 물어본 적이 있습니다.14 그는 동의했다. 내가 그와 같은 사람들이 왜 과학적 논쟁에 참여하지 않느냐고 물었을 때, 그는 대답하지 않았고, 그 이유를 짐작하는 것은 어렵지 않았다. 암 검진을 장려하는 자선 단체로부터 막대한 자금을 지원받는 사람이 동료들의 주장이 틀렸다고 지적하는 것은 현명한 처사가 아니기 때문이다.
다른 모든 사람들이 번영하는 동안 여성들은 고통받는다.
가장 초기의 세포 변화인 상피내암은 여성이 유방촬영술을 받지 않으면 발견되지 않습니다. 체계적인 검진 프로그램을 시행하는 국가들을 대상으로 한 연구에서, 침윤성 유방암의 과잉진단율은 35%였으며, 상피내암까지 포함하면 52%에 달했습니다.15
상피내암의 절반 미만이 침윤성 암으로 진행되지만,16,17 그럼에도 불구하고 여성들은 수술, 약물 및 방사선 치료를 일상적으로 받습니다.
아이러니하게도, 세포 변이가 유방 전체, 심지어 양쪽 유방 모두에 광범위하게 퍼져 있을 수 있기 때문에 수술이 종종 유방 절제술로 이루어진다는 점입니다. 뉴사우스웨일스 주에서는 상피내암 환자의 3분의 1이 유방 절제술을 받았습니다.18 영국에서는 상피내암이 침윤성 암보다 유방절제술로 치료되는 경우가 더 많았습니다.19 그리고 유방 절제술을 받은 여성의 수는 1998년부터 2008년까지 거의 두 배로 증가했습니다.20
이로써 우리는 유방촬영술 검진에 대한 선전에서 드러나는 세 번째 큰 거짓에 대해 살펴보게 됩니다.
유방암 검진은 유방 절제술을 감소시키지 않고 오히려 증가시킨다.
침습성 암과 상피내암의 과잉 진단이 상당히 많고, 선별 검사가 침습성 암의 발견율을 약간만 높이기 때문에,13 유방암 검진으로 인해 유방 절제술 건수가 증가하는 것은 불가피하다.
무작위 대조 시험에서, 검진을 받은 그룹에서 대조군보다 유방 절제술을 받은 비율이 31% 더 높았습니다.6
덴마크는 이러한 현상을 실제로 연구하기에 독특한 국가입니다. 1991년부터 2007년까지 17년 동안 일부 지역에서는 검진 프로그램이 없었기 때문에 잠재적 검진 대상 여성의 약 20%만이 검진 초대를 받았기 때문입니다.21 유방암 검진이 시작되면 평소보다 더 많은 유방암 진단이 이루어지고 유방 절제술도 더 많이 시행될 것입니다. 그러나 그래프에서 볼 수 있듯이, 유방 절제술의 급격한 증가는 이후 유방 절제술의 감소로 상쇄되지 않습니다. 검진을 시행하지 않은 지역과 시행한 지역 모두에서 유방 절제술이 유사하게 감소했기 때문입니다.22
더욱이, 다음 그래프에서 볼 수 있듯이, 노년층의 보상적 감소는 나타나지 않습니다.22
하지만 여성들에게는 검진을 통해 침습성이 낮은 수술, 즉 유방 절제술을 받는 경우가 줄어든다고 알려줍니다. 이는 극도로 잘못된 정보입니다.
이 문제에 대해 여성들에게 잘못된 정보를 제공하기 위해 가장 흔히 사용되는 수법은 숫자가 아닌 백분율을 제시하는 것입니다.3 범죄율이 일정한 도시를 상상해 보세요. 범죄를 중범죄와 경범죄로 나눕니다. 시간이 흐르면서 중범죄 발생률은 20%, 경범죄 발생률은 40% 증가했습니다. 이는 악화되는 추세입니다. 하지만 비록 더 보기 사람들은 심각한 범죄에 노출됩니다. 더 보기 사람들은 덜 심각한 범죄에도 노출될 수 있다고, 사기꾼은 말할 것이다. 왜냐하면 지금은 상대적으로 강력범죄 발생 건수가 줄어들면서 상황이 개선되었습니다.
검진 연구자, 암 자선 단체, 국가 보건 위원회 등 더 잘 알고 있어야 할 사람들이 이런 식으로 대중을 속였다는 것은 개탄스러운 일입니다.3 그리고 지금도 여전히 그렇게 하고 있는데, 이는 논리와 과학적 증거에 정면으로 위배됩니다.
부정직함의 마지막 층들
유방암 검진 분야는 부정직함으로 가득 차 있습니다. 너무나 심각해서 연구자들과 다른 사람들이 어떻게 교묘하게 황제가 옷을 입은 것처럼 보이게 만들었는지 자세히 설명하는 책을 써야 할 정도였습니다.3
제가 신문 투고란에 연구원들의 잘못을 지적하고 그들이 답변을 한 후에도, 그들의 행위는 계속해서 이어졌기 때문에 기만은 완벽합니다.3,14 그러므로 그들은 자신들이 데이터를 계속 조작하고 대중을 속이고 있다는 사실을 몰랐다고 주장할 수 없습니다.
가장 부정직하고 다작하는 저자 세 명은 라슬로 타바르, 스티븐 더피, 그리고 로버트 스미스입니다. 그들은 수년간 유방촬영술 검진에 대한 저의 광범위한 연구를 맹렬하게 공격했지만, 설득력 있는 논거는 결코 제시하지 못했습니다.3,14 그들은 인신공격 논증에 탁월하다.
라슬로 타바르는 스웨덴 2개 카운티 연구의 책임 연구원이었으며, 이 연구는 유방암 검진의 엄청난 효과, 즉 유방암 사망률을 31% 감소시켰다고 보고한 초기 임상 시험이었습니다.23 이 임상시험은 선별검사 도입에 중요한 역할을 했습니다. 그러나 수치상 심각한 불일치가 많고, 일부 결과는 기존에 보고된 종양 특성과 맞지 않아 과학적 부정행위로 보입니다.3,6,24-27 타바르는 유방암 검진 사업으로 큰돈을 벌었으며, 누군가 자신의 비밀에 너무 가까이 다가오면 소송을 제기하겠다고 협박하는 버릇이 있다.3,14,23
스티븐 더피가 통계학 교수라고는 생각하기 어려울 것이다. 그는 믿기 어려울 정도로, 그리고 적절하지 않은 방식으로 데이터를 기발하고 모호하게 왜곡해 왔기 때문이다.3,6,14 로버트 스미스는 한때 미국 암 협회의 암 검진 책임자였습니다.
이 세 사람은 관찰 연구에서 유방암 사망률이 63% 감소했다고 보고했습니다.28 나는 그들의 연구에 몇 가지 문제점이 있음을 지적했다.29 하지만 그들의 답변에는 다음과 같은 내용이 있었습니다.30 그들
검진에 참여한 여성과 참여하지 않은 여성을 비교했지만, 다음과 같은 점이 분명합니다.
그들은 자신들의 논문에서 그러한 비교가 심각하게 오해를 불러일으킬 수 있다는 사실을 알고 있었다고 밝혔다.
이 저자들은 두 개 카운티 연구 데이터를 바탕으로 "검진 권유와 관련하여 사망률이 통계적으로 유의미하게 13% 감소했다"고 주장했습니다.31,32 이는 명백히 잘못된 주장이며, 전혀 불가능합니다. 설령 유방암 검진이 100% 효과적이어서 유방암으로 인한 사망을 모두 예방한다고 해도, 전체 사망률을 13% 줄이는 것은 불가능합니다.
또한 그들은 검진 프로그램이 일정 기간 시행되면 전체 사망률이 3~4% 감소할 것으로 예상할 수 있다고 예측했습니다.31 유방암 검진을 통해 모든 유방암 사망을 예방하지 않는 한 이는 불가능합니다. 유방암으로 사망할 평생 위험률은 2.5~3%입니다.33 그리고 검진이 도입되기 전에는 많은 국가에서 그 비율이 3~4%에 불과했습니다.
나는 내 책에서 그들이 다른 질병에 대한 연구를 계속한다면 영생의 비법을 발견할지도 모른다고 냉소적으로 언급했다.3 또한 거짓말의 문제점은 다음과 같다는 점을 지적했습니다.
사람들은 대개 조만간 스스로 모순되는 주장을 펼치기 마련인데, 그들 역시 자신들이 발표한 연구와 관련하여 그러한 모습을 보였다. The 랜싯.3
독자들을 속이는 흔한 방법 중 하나는 유방암의 조기 발견이 "사망률을 낮춘다"고 말하는 것입니다.34 어떤 유형의 사망인지 명시하지 않아 독자로 하여금 검진이 생명을 구한다고 믿게 만듭니다.
암 검진 관련 문헌에서 가장 흔한 오류는 특정 암으로 인한 사망률 감소 효과를 모든 원인으로 인한 사망률 감소 효과로 잘못 해석하는 것입니다. 흔히 접하는 암 검진이 생명을 구한다는 주장이 많지만, 무작위 대조 시험에 대한 체계적 검토 결과, 평생 수명 연장에 유의미한 효과를 보인 유일한 검진은 직장경 검사였습니다. 직장경 검사는 평균 수명을 110일 연장시켰지만, 95% 신뢰구간이 0일에서 274일까지였기 때문에 통계적으로 유의미하지 않을 가능성이 높았습니다.35
또 다른 흔한 속임수는 확실한 지식을 가지고 있으면서도 가설적인 진술을 사용하는 것입니다. 예를 들어, 가장 권위 있는 의학 저널에서조차 저자들이 침습성 암의 과잉 진단이 "발생할 수 있다"고 쓰고, 선별 검사가 없었다면 결코 진단받지 못했을 환자들에 대한 불필요한 진단 및 치료를 통해 "해를 끼칠 수 있다"고 쓰는 경우가 있습니다.34 이것들은 가상의 가능성이 아니라, 선별 검사의 필연적인 결과입니다.
저는 2000년부터 유방촬영술 검진에 관한 수많은 과학 논문, 독자 투고, 신문 기사, 그리고 두 권의 책을 발표했는데, 이 모든 내용을 통해 유방촬영술이 매우 해롭다는 사실에 대해 조금의 의심도 남길 수 없습니다.37
비록 아무도 유죄 판결을 받지 않을 것이라는 것을 알지만, 여성들이 유방암 검진이 자신에게 유익하다고 믿도록 조직적으로 유도해 온 것은 범죄라고 생각합니다. 사전 동의 원칙에 따르면, 사람들은 자신에게 제공되는 시술의 가장 중요한 이점과 위험에 대해 충분히 정보를 제공받아야 하지만, 이러한 윤리적 요구는 잔인하게 무시되어 왔습니다. 심지어 많은 국가에서 여성들은 자신이 요청한 적도 없는 유방 촬영 검사를 받도록 미리 정해진 시간에 "초대"를 받고 있습니다.1 이로 인해 환자들은 검진을 받으러 오는 것이 매우 중요하다고 믿게 되고, 유방 촬영을 원하지 않으면 예약을 취소하라는 압박을 받게 됩니다. 만약 거부할 경우, 매우 강압적이고 권위적인 어조의 후속 편지를 받게 되는 경우가 많습니다.
다음은 매우 비윤리적인 관행의 몇 가지 예입니다.1
"저희가 시간을 예약해 두었습니다… 만약 그 시간이 매우 불편하시다면, 가능한 한 빨리 유방촬영 검진 센터로 연락해 주시기 바랍니다." "최근 유방촬영 검진 안내에 아직 응답하지 않으신 점이 걱정됩니다." "참여를 원하지 않으시면 신청서를 작성해 주시기 바랍니다. 이 신청서는 유방진단센터로 전화하시면 받으실 수 있습니다." "지난 340년간 000만 명이 넘는 퀸즐랜드 여성들이 퀸즐랜드 유방암 검진 프로그램에 참여하여 혜택을 받았습니다." "참여를 결정함으로써 본인의 위험을 줄이고 저희의 목표 달성에 기여하실 수 있습니다."
중요한 것은 높은 참여율, 즉 "우리의 목표"를 달성하는 것이지, 여성들이 자신들이 어떤 상황에 처해 있는지 이해하는 것은 아닙니다.
저는 모든 국가의 여성들에게 유방촬영 검진을 받지 말라고 권고하며, 만약 "초대"를 받더라도 아무것도 하지 말라고 조언합니다. 제 아내도 그렇게 했습니다. 아내는 자신이 원하지도 않았던, 미리 정해진 시간에 검진을 받으라는 "초대"를 거절할 의무가 없었고, 그 편지를 받고 화가 났습니다.
검진은 제가 여기서 언급한 것 외에도 여러 가지 다른 방식으로 해롭습니다. 예를 들어, 국가에 따라 다르지만 반복적으로 검진을 받는 여성의 4분의 1에서 절반 정도가 적어도 한 번 이상 위양성 결과를 경험하게 되는데, 이는 수년간 심리적 고통을 초래할 수 있습니다.36 그러므로 이는 또 다른 엄청난 해악을 야기합니다.6,14
제가 다른 곳에서도 설명했듯이,38 코크란 협회는 작년에 우리가 유방촬영술 검진에 대한 코크란 리뷰를 업데이트하는 것을 허용하지 않았습니다. 제가 이전에 세 번이나 업데이트를 했고, 그 업데이트 내용은 단지 두 건의 임상시험에 사망자 수를 추가하는 것에 불과했음에도 불구하고 말입니다.
어처구니없게도, "최종 검토자"는 우리의 리뷰가 잠재적으로 해로운 오해의 물결을 일으킬 수 있다고 지적했고, 우리는 "검출되지 않은 이점이 실제로 존재할 수 있다는 점을 고려하기보다는" 선별검사의 이점이 없다는 선입견을 가지고 있다고 비난받았습니다. 또한, 우리의 리뷰를 포함하여 다른 코크란 암 선별검사 리뷰에서도 표준적으로 사용되는 용어인 과잉진단이라는 용어를 사용하는 것조차 금지당했습니다.6,12
제가 2001년에 코크란 리뷰를 처음 발표했을 때, 엄청난 스캔들이 일어났습니다.39 코크란 협회가 선별검사, 과잉진단, 과잉치료의 가장 중요한 폐해에 대한 우리의 데이터를 발표하는 것을 금지했기 때문입니다.3 이 정도면 코크란 지도자들이 우리의 업데이트 내용을 전문적으로 처리했어야 했지만, 그들은 여성들에게 진실을 말하기보다는 검진에 대한 기존의 통념을 지지하는 쪽을 택했습니다.
이제 남은 질문은 하나뿐입니다. 어느 나라가 과학에 대한 존중과 이성을 발휘하여 검진을 중단할까요?
참고자료
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피터 괴체 박사는 한때 세계 최고의 독립 의학 연구 기관으로 여겨졌던 코크란 협력단(Cochrane Collaboration)을 공동 설립했습니다. 2010년 괴체 박사는 코펜하겐 대학교 임상 연구 설계 및 분석 교수로 임명되었습니다. 괴체 박사는 "빅 5" 의학 저널(JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal, Annals of Internal Medicine)에 100편 이상의 논문을 발표했습니다. 또한 Deadly Medicines와 Organized Crime을 포함한 의학 관련 저서를 집필했습니다.
