정신과 약물 시험에 사용된 결과는 의미가 없으며, 정신과적 진단과 약물 계열명 또한 문제가 있습니다. DSM-5에 따르면, 주요 우울증은 "사회적, 직업적 또는 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 유발합니다."1 오히려 그 반대입니다. 사람들은 삶에서 어려움을 겪기 때문에 우울증에 걸리는 것이지, 박테리아를 죽일 수 있는 항생제처럼 소위 항우울제로 죽일 수 있는 우울증이라는 괴물의 공격을 받기 때문에 우울증에 걸리는 것이 아닙니다.
환자들은 정상적인 기능 수준을 유지하고 의미 있는 삶을 누리고 싶어합니다.2 그러나 저는 우울증 약물에 대한 위약 대조 시험을 단 한 번도 본 적이 없습니다. 단 한 번은 비윤리적이었습니다. 왜냐하면 절반의 환자에게 약물을 갑자기 중단했기 때문입니다. 금단 증상이 나타나자 환자에게 상당한 해를 끼쳤습니다.3 파록세틴을 복용한 환자들은 직장, 대인관계, 사회생활, 그리고 전반적인 기능에서 통계적으로 유의미한 저하를 보고했습니다. 이 연구는 반감기가 1~2주인 활성 대사체를 가진 플루옥세틴 제조사인 일라이 릴리의 후원으로 진행되었습니다. 따라서 플루옥세틴을 복용하는 환자들이 모르는 사이에 5일 동안 위약으로 변경하는 동안에는 플루옥세틴 복용 환자에게 큰 해가 없을 것입니다.
정신과 약물 시험의 결과는 평가 척도로 측정되지만, 그 결과가 환자에게 중요한 측면에서 개선되었는지 여부를 알려줄 수는 없습니다. 그러나 이러한 척도를 통해 얻은 효과는 항우울제와 정신병제 모두 위약 대비 임상적으로 가장 관련성이 낮은 차이보다 상당히 낮기 때문에 이러한 가능성을 배제할 수 있습니다.4 따라서 이 약은 효과가 없으며, 아주 심각한 수준의 우울증에도 효과가 없습니다.4 이것은 환자들에게 알려진 바와 다릅니다.
통계적 호커스포커스
우리는 정신 질환 약물의 심각한 효과에 대해 끊임없이 듣습니다. 이는 대개 순위 척도의 데이터가 통계적 궤변으로 호전된 환자 수로 이분화되기 때문입니다.
최근 익명의 사설 랜싯 이를 보여줍니다.5 Cipriani et al.의 2018년 네트워크 메타분석을 인용했습니다.6 "모든 항우울제는 주요 우울 장애 진단을 받은 성인에게 위약보다 효과적이며, 교차비는 2.23~1.37입니다."(메타 분석에 포함된 모든 약물에 대한 평균은 없지만 약 1.7이었을 것입니다.)
응답률이 거의 두 배로 증가했다는 것은 매우 인상적이지만 그렇지 않았습니다.7 Cipriani 등은 다른 메타분석과 마찬가지로 표준화된 평균 차이가 0.30에 불과하다고 보고했습니다.8,9 해밀턴 우울증 척도에서 위약과의 차이는 약 2에 불과합니다.6,8-10 임상적으로 유의미한 것보다 훨씬 적습니다. 이 척도에서 감지할 수 있는 가장 작은 효과는 5~6입니다.11 그리고 임상적으로 관련 있는 최소한의 효과는 당연히 인지할 수 있는 최소한보다 큽니다.
순위 척도로 데이터를 이분화하고 특정 수준까지 호전된 환자를 보고하는 것은 매우 오해의 소지가 있습니다. 이러한 통계적 허튼소리는 허황된 주장을 금으로 바꾸어, 효과가 없는 것을 항우울제가 효과가 있다는 널리 알려진 생각으로 바꿔버립니다.12 제목에 표현된 대로 보호자 시프리아니 메타분석이 발표되었을 때.13 Cipriani et al.은 사람들을 반응자와 비반응자로 분류함으로써 우울증 증상 점수에서 2점의 작은 차이를 변형했습니다.10 위약과 비교했을 때 항우울제를 먹으면 반응할 가능성이 두 배나 높아진다는 착각에 빠지게 됩니다.
임상시험에서 보고되는 "반응"은 임의의 구분점을 사용하여 데이터를 분류하여 만들어진 인위적인 수치입니다. 반응을 보이는 것과 보이지 않는 것 사이에는 자연스러운 구분이 없습니다.12 사람마다 향상 정도는 다릅니다.
놀랍지 않게도 통계학자들은 이런 방식으로 척도의 데이터를 분류하지 말라고 조언했습니다.14,15 연속 측정에서 도출된 반응률은 정보를 추가하지 않으며, 임상적 효과에 대한 근거 없는 환상을 만들어낼 수 있습니다. 심리학자 어빙 커쉬와 정신과 의사 조안나 몽크리프는 이것이 얼마나 터무니없는지를 보여주었습니다.16 개선 점수의 차이가 상대적으로 작더라도 응답률에는 상대적으로 큰 차이가 생길 수 있습니다.
가장 일반적으로 사용되는 반응의 정의는 Cipriani 논문에서도 사용된 것으로, 우울증 증상이 50% 감소하는 것입니다.16 임상 시험에서 평균 기준 해밀턴 점수가 약 24이므로, 평균적인 환자의 반응 기준은 12가 됩니다. 따라서 11점의 개선을 보인 환자는 약물과 위약의 차이인 2보다 XNUMX배 이상 크더라도 비반응자로 분류됩니다.
치료에 필요한 숫자는 또한 허튼소리다
제가 방금 논의한 내용은 모든 정신과 약물에 적용됩니다. 다른 의학 분야에서는 그러한 조작을 용납하지 않을 것입니다.
환자 한 명의 효과를 보기 위해 필요한 치료 횟수(NNT) 역시 허튼소리에 불과합니다. 한 명의 추가 환자가 호전되기 위해 치료해야 하는 환자 수가 아니라, 임의적이고 무의미한 반응 기준을 넘어 한 명의 추가 환자가 발생하기 위해 치료해야 하는 환자 수입니다.16
NNT가 정신약리학에서 치료 효과를 측정하는 데 널리 사용되지 않는 척도라고 주장하는 제목의 기사에서는 우울증, 조울증, 조울증, 정신분열증, 공황 장애, 사회 공포증, 강박 장애에 사용되는 약물의 NNT가 3~6 범위에 있다고 보고했습니다.17
ADHD의 경우, 개별 연구의 편향 위험을 평가하지 않은 품질이 낮은 메타분석에서 각성제의 엄청난 효과가 보고되었는데, 저자는 이를 NNT가 약 2~3에 불과하다고 해석했습니다.18 내 직원들이 수행한 두 가지 Cochrane 검토 결과, ADHD에 대한 메틸페니데이트의 모든 단일 시험은 편향 위험이 높았습니다.19,20 그리고 이에 대해 적절한 주의를 기울이지 않은 세 번째 Cochrane 리뷰는 우리가 항의한 후 철회되었습니다.21
2014년에 영국의 주요 정신과 의사들은 항우울제가 의학계 전체에서 가장 효과적인 약물 중 하나이며, NNT가 약 XNUMX으로 우울증의 재발을 막는 인상적인 능력이 있다고 주장했습니다.22 여기서 문제점은 이러한 효과를 보여준 임상 시험에서 환자의 절반은 회복 후에도 항우울제를 계속 복용했고, 나머지 절반은 위약으로 전환하여 재발로 오해되는 금단 증상을 보였다는 것입니다.4,23 약물 복용을 중단했을 때 금단 증상이 있는 환자를 한 명 얻으려면 두 명만 필요하므로24 재발을 막을 수 있는 NNT는 존재할 수 없으며, 해를 끼치는 데 필요한 숫자(NNH)는 2뿐입니다.
정신과 약물의 NNT가 환상인 가장 중요한 이유25 이득을 보는 환자보다 손해를 보는 환자가 더 많다는 것입니다. 손해와 이득을 동일한 기준으로 측정하는 경우는 드물지만, 위약 대조 시험에 참여한 환자들이 시험을 계속 진행할 가치가 있는지 판단할 때, 그들은 자신이 인지하는 이득이 손해를 초과하는지 판단합니다.
저희 연구 그룹은 약물 규제 기관에서 받은 임상 연구 보고서를 바탕으로 이러한 분석을 실시했고, 항우울제를 복용한 환자가 위약을 복용한 환자보다 12% 더 많은 중도 탈락률을 보였다는 사실을 발견했습니다(P < 0.00001).26 즉, 항우울제에 대한 NNT는 존재하지 않고, NNH만 존재한다는 것을 의미합니다. 저희 메타분석 결과, 이 수치는 약 25입니다.
효과적이고 안전한 약물에 대해 말하는 정신과적 서사7 오해의 소지가 있습니다. 다리가 부러졌다고 해서, 다리가 부러진 상태에서 위약 효과와의 차이를 느낄 수 없을 정도로 통증을 줄여주는 치료법에 만족하지 않을 것입니다. 정신적 문제든 신체적 문제든, 우리는 치유되기를 바라는데, 어떤 정신 질환 치료제도 이를 달성할 수 없습니다.4
참고자료
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피터 괴체 박사는 한때 세계 최고의 독립 의학 연구 기관으로 여겨졌던 코크란 협력단(Cochrane Collaboration)을 공동 설립했습니다. 2010년 괴체 박사는 코펜하겐 대학교 임상 연구 설계 및 분석 교수로 임명되었습니다. 괴체 박사는 "빅 5" 의학 저널(JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal, Annals of Internal Medicine)에 100편 이상의 논문을 발표했습니다. 또한 Deadly Medicines와 Organized Crime을 포함한 의학 관련 저서를 집필했습니다.
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