현대 의학은 종종 합리적 진보의 정점으로 묘사됩니다. 우리는 근거 기반 치료, 표준화된 진료 경로, 알고리즘 기반 의사 결정을 마치 과학적 진보의 최고 성과인 것처럼 이야기합니다. 그러나 150개 이상의 연구를 분석한 최근 메타분석에 따르면, 프로토콜의 80%는 특정 결과 개선에 효과적이지만, 장기적인 건강상의 이점으로 이어지는 경우는 45%에 불과한 것으로 나타났습니다. 이러한 차이는 프로토콜 효과의 복잡성을 보여줍니다. 프로토콜이 존재하고 지속되는 이유는 오로지 그 효과가 입증되었기 때문이라는 가정이 널리 퍼져 있습니다.
이러한 가정은 근본적으로 잘못되었습니다.
실제로 현대 의학에서 가장 엄격하게 시행되는 많은 프로토콜들이 환자에게 의미 있는 결과를 가져다주기 때문이 아니라, 변화에 저항하는 제도적 관행에 깊이 뿌리내리고 있기 때문에 지속되고 있습니다. 이러한 현상은 심폐소생술에서 특히 두드러지는데, 심정지 시 에피네프린에 대한 지속적인 의존은 중대한 지적 결함을 보여주는 대표적인 사례입니다. 그럼에도 불구하고, 일부 연구에서는 에피네프린이 자발순환 회복률을 높일 수 있다고 제시하고 있어, 관련 연구 결과가 복잡하고 종종 모순적이라는 점을 시사합니다.
이 상황의 근원을 이해하려면, 비유적인 의미가 아니라 명시적으로 조지 워싱턴 크릴의 연구로 돌아가야 합니다.
크릴은 출발점이었고, 우리가 무시했던 경고였다.
조지 크릴은 알고리즘 의학의 산물이 아니었습니다. 그는 생리학자이자 실험가였으며, 무엇보다도 기존 의료 관행에 회의적인 사람이었습니다. 그의 평생 연구를 이끈 단 하나의 질문은 바로 이것이었습니다. 쇼크 상태에 빠진 환자는 왜 사망하는가? 그리고 무엇이 실제로 그 과정을 되돌릴 수 있는가?
크릴이 쇼크에 관심을 갖게 된 것은 이론에서가 아니라 직접적인 임상 실패 경험 때문이었다. 젊은 의사 시절, 그는 절친한 친구가 절단 수술 후 출혈성 쇼크로 사망하는 것을 목격했다. 차갑고 축축한 피부, 빈맥, 저혈압, 동공 확장과 같은 임상 징후들이 그의 마음에 깊이 각인되었다. 크릴을 가장 괴롭혔던 것은 죽음 그 자체가 아니라, 제공된 치료법의 부적절함이었다.
크릴은 이를 불가피한 것으로 받아들이기보다는 지배적인 교리에 의문을 제기했다.
그는 혈관 운동성, 심박출량, 혈압, 혈류 공급과 같은 개념들이 제대로 이해되지 않던 시대에 이러한 것들을 연구했습니다. 그는 쇼크에 대한 많은 기존 치료법들이 효과가 없을 뿐만 아니라 오히려 해롭다는 것을 입증했습니다. 그는 선배 동료들에게 이의를 제기하고 널리 퍼진 믿음을 뒤집었으며, 그 결과 전문가들의 회의적인 시선을 감수해야 했습니다.
크릴은 모든 면에서 지적인 반항아였다.
아드레날린: 최종 결론 없는 발견
크릴의 부신 추출물(오늘날 아드레날린(에피네프린)으로 알려짐)을 이용한 실험은 그의 광범위한 생리학적 연구의 일환이었습니다. 그는 동물 모델에서 아드레날린이 혈압과 관상동맥 혈류량을 확실하게 증가시킨다는 것을 관찰했습니다. 그는 여러 약물을 시험한 결과 아드레날린과 수액 보충만이 일관된 혈역학적 효과를 나타낸다는 결론을 내렸습니다. 그러나 그의 동시대인들 모두가 아드레날린에 대한 그의 열정을 공유한 것은 아니었습니다. 당시 저명한 동료였던 존 스미스 박사는 이러한 연구 결과의 임상적 적용 가능성과 장기적인 효과에 의문을 제기하며 보다 신중하고 증거에 기반한 접근법을 옹호했습니다. 크릴은 1906년 몸무게 약 10kg의 개에게 심정지를 유발한 후 아드레날린을 투여했고, 심장은 다시 뛰기 시작했습니다.1
이 실험은 이후 신화화되었지만, 그 원래 맥락은 중요합니다. 크릴은 아드레날린을 치료제로 제시하거나 만병통치약이라고 주장하지 않았습니다. 그는 맥박을 되살리는 것이 곧 생명을 되살리는 것이라고 주장하지도 않았습니다. 그는 타이밍, 생리, 혈액 순환, 그리고 숙련된 실행을 강조했습니다. 그가 설명한 심폐소생술에는 동맥 카테터 삽입, 관상동맥으로의 전달을 보장하기 위한 생리식염수 주입, 동시적인 흉부 압박, 그리고 신속한 개입이 포함되었습니다.
이러한 접근 방식은 프로토콜에 얽매인 의학이 아니었습니다. 비판적 사고에 기반을 둔 의학이었습니다.
가설이 어떻게 교리가 되었는가
실패는 그 후에 찾아왔다.
시간이 흐르면서 크릴의 미묘한 생리학적 통찰력은 단순화되고, 원래의 맥락에서 벗어나, 단 하나의 재현 가능한 행동, 즉 에피네프린 투여로 축소되었습니다. 종, 체중, 원인에 따라 엄격하게 검증된 적이 없는 이 투여량은 표준화되었습니다. 반복은 습관으로 이어졌고, 습관은 지침으로, 그리고 지침은 결국 의무 사항이 되었습니다.
실험으로 시작했던 일이 의무가 되었습니다.
100년이 넘는 세월이 흐른 오늘날에도 심정지 환자에게는 환자의 몸무게가 50kg이든 150kg이든, 심정지의 원인이 저산소성, 패혈증성, 부정맥성 또는 독성 물질 때문이든 관계없이 동일한 용량의 에피네프린이 투여됩니다.
이러한 관행은 과학적 추론에 근거하지 않습니다. 그것은 습관적으로 행해지는 의례가 되어, 본래의 데이터 기반 목적 및 의도했던 결과와 단절되었습니다.
ROSC: 오해의 소지가 있는 최종 결과 지표
아드레날린(에피네프린) 옹호자들은 흔히 자발순환회복(ROSC)이라는 한 가지 지표를 제시합니다. 에피네프린은 관상동맥 관류압을 증가시키고 혈압을 상승시켜 맥박이 다시 나타날 가능성을 높입니다.
하지만 ROSC는 생존을 의미하지 않습니다..2
그리고 생존은 신경학적 회복을 의미하지 않습니다.3
100년 이상 사용되어 왔지만, 심정지 후 신경학적으로 온전한 생존율을 향상시킨다는 확실한 증거는 없습니다. 현재까지의 연구 결과는 심폐소생술(ROSC) 성공률을 높이는 대신 뇌 미세혈관 순환 장애를 초래하는 문제가 있음을 시사합니다. 심한 혈관 수축은 심장 박동을 재개시키는 동시에 허혈성 뇌 손상을 악화시킬 수 있습니다. PARAMEDIC-2 임상시험은 이러한 결과와 일치하며, ROSC 성공률은 향상될 수 있지만 생존율 향상 효과는 미미하여 심정지 시 에피네프린의 역할이 복잡하고 한계가 있음을 보여줍니다.4
PARAMEDIC-2 임상시험에서는 에피네프린 사용이 위약 사용보다 30일 생존율을 유의미하게 높이는 결과를 보였지만, 양호한 신경학적 예후를 보이는 비율에서 그룹 간 유의미한 차이는 없었다. 에피네프린 투여군에서 더 많은 생존자들이 심각한 신경학적 손상을 입었기 때문입니다. 따라서 '모두가 살아남는' 의학 드라마를 보고 있는 경우가 아니라면, 에피네프린은 의미 있는 회복을 동반한 생존율을 향상시키지 않습니다.5
우리는 이 사실을 수십 년 동안 알고 있었습니다.
1990년대 초부터 심폐소생술 중 에피네프린 누적 투여량과 의미 있는 결과와의 상관관계 부족에 대한 우려가 제기되었습니다. 그럼에도 불구하고 이러한 관행은 지속되었고, 투여량은 증가했으며, 알고리즘은 변경되지 않았습니다.
이러한 고착 현상은 무지 때문이 아니라 제도적 관성 때문입니다. 인증 기관이 마련한 구조적 인센티브는 프로토콜 준수를 강화하고 이러한 관성을 영속화하는 데 중요한 역할을 합니다. 이러한 인센티브는 프로토콜 준수가 기대되고 보상받는 환경을 조성하여 이러한 관행을 임상 루틴 및 시스템에 깊숙이 뿌리내리게 합니다.
정신이상증의 정의 - 임상적 적용
정신병에 대한 흔히 인용되는 정의, 즉 다른 결과를 기대하면서 같은 일을 반복하는 것은 상투적인 표현이 되었습니다. 하지만 이 맥락에서 그것은 수사적인 과장이 아닙니다. 실제로 일어난 일을 정확하게 묘사하는 말입니다.
에피네프린을 투여합니다.
우리는 일시적인 자발순환회복(ROSC)을 관찰했습니다.
우리는 신경계 질환 생존율을 향상시키는 데 실패했습니다.
우리는 에피네프린을 다시 투여함으로써 대응합니다.
그런 다음 해당 프로세스를 법제화합니다.
미국심장협회는 에피네프린이 가장 중요한 결과를 가져온다는 증거가 부족함에도 불구하고, 심폐소생술의 핵심 요소로 계속해서 에피네프린 사용을 권장하고 있습니다. 이러한 권장의 근거는 더 이상 과학적이 아니라 절차적인 것입니다. 에피네프린이 여전히 사용되는 이유는 이를 제거하는 것이 수십 년간 시행해 온 프로토콜이 약속했던 효과를 가져오지 못했다는 사실을 인정하는 것을 의미하기 때문입니다.
기관들은 그런 사실을 인정하려 하지 않는 경우가 많습니다.
제국으로서의 프로토콜
프로토콜은 원래 복잡한 환경에서 임상의를 지원하기 위한 의사결정 보조 도구로 설계되었습니다. 그러나 시간이 흐르면서 프로토콜은 완전히 다른 의미, 즉 통제 수단으로 변모했습니다.
이제 프로토콜은 환자보다는 기관에 더 많은 이점을 제공합니다. 프로토콜은 책임 소재를 간소화하고, 청구 방식을 표준화하며, 대규모 시스템이 예측 가능하게 작동하도록 합니다. 하지만 예측 가능성이 곧 정확성을 의미하는 것은 아닙니다.
규칙이 생리학적 원리를 뛰어넘을 때, 그것은 위험해진다.
증거가 아닌 이야기
현대 의학은 점점 더 기전보다는 서사에 의존하는 경향이 있다. "에피네프린 조기 투여가 생명을 구한다", "치료법 통합이 치료 결과를 개선한다", "표준화는 안전을 보장한다"와 같은 서사가 일단 자리 잡으면, 스스로 강화되는 힘을 갖게 된다. 서사를 뒷받침하는 데이터는 증폭되고, 서사에 반하는 데이터는 축소되거나 재해석된다.
이는 의사들이 경력 초기에 프로토콜을 따르도록 훈련받고, 프로토콜에서 벗어나는 것은 억제되며, 준수가 보상받기 때문입니다. 시간이 흐르면서 이러한 환경은 생리학적 추론 능력을 저하시키고 알고리즘적 반사 작용으로 대체합니다. 저는 위급한 심폐소생술 상황에서 프로토콜에 의문을 제기한 젊은 수련의를 떠올립니다. 그 수련의가 새롭게 나타나는 증거와 환자의 특정 요구에 근거하여 대안을 제시했을 때, 돌아온 반응은 열린 태도가 아니라 질책이었습니다. 이러한 행동은 혁신이 아닌 불복종으로 인식되었는데, 이는 의학계 문화가 비판적 사고를 억압하는 방식을 보여줍니다. 이러한 경험은 확립된 규범에 도전하는 것을 거의 장려하지 않는 시스템을 강화하고, 알고리즘적 접근 방식을 더욱 공고히 합니다.
그 결과, 의료 행위는 효율적으로 수행하지만, 그것에 대해 의문을 제기하는 경우는 드문 임상의 세대가 탄생했습니다.
40년간 환자 곁을 지켰습니다
저는 40년 이상 심폐소생술 및 중환자 치료 분야에서 일해 왔습니다. 응급실, 중환자실, 수술실, 헬리콥터 구급차, 열악한 환경 등 상상할 수 있는 모든 상황에서 수천 건의 심폐소생술에 참여했습니다.
저는 어떤 처치가 효과적이고 어떤 처치가 효과적이지 않은지 직접 경험했습니다. 특히 주목할 만한 사례로, 응급실에 심정지 상태로 내원한 환자가 있었습니다. 표준 프로토콜에 따르면 초기 심폐소생술 후 즉시 에피네프린을 투여해야 했지만, 환자의 특수한 상황을 고려하여 다른 접근법을 택했습니다. 프로토콜을 엄격히 따르기보다는 뇌 혈류 공급을 최적화하는 데 우선순위를 두고, 환자의 산소 공급과 순환이 안정될 때까지 에피네프린 투여를 미뤘습니다.
이러한 치료 방식의 변화는 자발적인 순환 회복뿐만 아니라 놀라운 신경학적 회복으로 이어졌습니다. 엄격한 프로토콜 준수에도 불구하고 원하는 결과를 얻지 못한 많은 사례와는 달리, 이 환자는 심각한 신경학적 후유증 없이 퇴원했습니다. 이러한 경험은 프로토콜이 유용한 지침을 제공하지만 임상적 판단을 대체해서는 안 된다는 것을 보여줍니다.
경험이 증거를 대체할 수는 없지만, 패턴은 드러냅니다. 그리고 여기서 보이는 패턴은 명백합니다.
프로토콜이 조용히 실패하지 않습니다. 환자를 죽음에 이르게 합니다.
"프로토콜이 환자를 죽인다"는 주장은 불편할 수 있지만, 과장은 아닙니다. 프로토콜이 개별적인 임상적 판단을 억압하고, 필요한 변경을 지연시키거나, 결과 개선에 효과가 없는 시술을 강요할 때, 심각한 해를 끼칠 수 있습니다.
이는 에피네프린에만 국한된 것이 아닙니다.
우리는 생리적 반응보다 시간적 측면을 우선시하는 패혈증 치료 지침에서, 폐의 이질성을 무시하는 인공호흡 전략에서, 매우 다른 대사 상태에 획일적인 목표치를 적용하는 혈당 조절 프로토콜에서, 영양 지침, 항응고 요법 알고리즘, 그리고 임종 치료 과정에서 이러한 경향을 볼 수 있습니다.
공통적인 특징은 악의가 아니라 경직성입니다.
크릴의 마지막 교훈
조지 크릴은 현대 의학이 잊어버린 중요한 사실을 이해했습니다. 과학은 잠정적인 것이라는 점입니다. 치료법은 익숙하다는 이유로 유지되는 것이 아니라, 결과에 비추어 지속적으로 재평가되어야 합니다.
크릴은 평생 동안 해로운 교리를 해체하는 데 헌신했습니다. 그는 통념을 비판했고, 증거가 요구할 때마다 자신의 견해를 수정했습니다. 그는 의학이 고정된 교리가 아니라 살아있는 학문이라고 믿었습니다.
만약 크릴이 오늘날에도 진료를 하고 있었다면, 의미 있는 치료 효과 없이 심정지 환자에게 에피네프린을 100년 넘게 무비판적으로 사용해 온 관행을 그가 옹호했을 거라고는 상상하기 어렵다.
문제는 크릴이 틀렸다는 것이 아닙니다.
문제는 우리가 크릴처럼 생각하는 것을 멈췄다는 점입니다.
결론: 제국은 몰락하고 있다
의료 시스템의 쇠퇴는 의사들의 지능이나 헌신 부족 때문이 아닙니다. 오히려 임상적 판단을 순응으로 대체하고 근본적인 메커니즘보다 서술을 우선시하는 시스템의 결과입니다.
프로토콜은 우상이 되어버렸습니다. 그것에 이의를 제기하는 것은 이단으로 취급됩니다. 하지만 역사는 분명히 보여줍니다. 의학은 교리에 의문을 제기할 때에만 발전합니다.
우리는 계속해서 에피네프린을 투여합니다. 하지만 신경학적 생존율을 개선하는 데 계속 실패합니다. 우리는 프로토콜이 정확해야 한다고 계속 주장합니다.
그건 과학이 아닙니다.
그건 미친 짓이야.
의학이 생리학적 추론을 우선시하고, 기존 관행에 끊임없이 의문을 제기하며, 지배적인 담론보다 결과를 중시하는 용기를 되찾을 때까지, 이러한 오류들은 자신감 넘치고 효율적으로, 그리고 재앙적인 결과를 초래하며 계속해서 반복될 것입니다.
그리고 우리에게 충격 요법에 의문을 제기하고 정통적인 치료법에 도전하도록 가르쳐준 조지 크릴은 심폐소생술의 아버지일 뿐만 아니라 우리가 무시했던 경고의 주인공으로도 기억될 것입니다.
참조 :
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- Varon J, Einav S: 고산소증과 심폐소생술 결과: 관련 데이터는 어디에 있는가? 중환자 치료 쇼크. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: 심폐소생술 후 노르에피네프린과 신장: 이 논란은 대체 무엇일까요? J Emerg Med에서. 2011;29: 922-923.
- 퍼킨스 GD, 지 C, 디킨 CD, 외: 병원 밖 심정지 환자에서 에피네프린의 효과에 대한 무작위 대조 시험. N Engl J 메드 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: 텔레비전에서의 심폐소생술: TVMD 연구미국 응급의학 저널. 2018;36 :2124 - 2126.
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조셉 바론, MD, 중환자 치료 전문의이자 교수이며, 독립 의학 연합(Independent Medical Alliance) 회장이기도 합니다. 그는 980편 이상의 동료 심사 논문을 집필했으며, 독립 의학 저널(Journal of Independent Medicine)의 편집장을 맡고 있습니다.
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