개요
안에 이전 기사저는 근거중심의학(EBM)에 대한 열 가지 실질적이고 실질적인 비판을 제시했습니다. 그러나 EBM에는 훨씬 더 큰 형이상학적, 존재론적, 인식론적 문제가 있습니다. 수많은 저자들은 EBM과 근거 위계가 의학 철학의 중요한 논쟁을 간과하고 있다고 주장합니다. 이 글에서는 EBM과 근거 위계와 관련된 일곱 가지 철학적 논쟁을 검토할 것입니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.
- 과학에서 인과관계는 일반적으로 계층 구조로 구성되지 않습니다.
- 증거와 해석은 서로 다른 것입니다.
- 추론적 격차는 메우기 어려울 수도 있다.
- 베이지안 통계는 RCT에서 사용하는 빈도주의 통계보다 우수하다는 것이 오래 전부터 입증되었습니다.
- 과학은 가설을 증명할 수 없고, 오직 반박할 수만 있습니다.
- 실제 의료 행위는 필연적으로 실용적이며 EBM의 객관주의와 다릅니다.
- 의학은 그 자체로 과학이 아니라 실천입니다.
과학에서 인과관계가 구성되는 방식은 계층 구조가 아닙니다.
여러 저자들은 EBM이 기초 과학("벤치" 또는 "기초" 과학이라고도 함)의 기여를 간과하고 무시하는 경향이 있다고 지적했습니다. 이 섹션에서는 이 세 용어를 동의어로 사용하겠습니다. 벤치 리서치는 "비인간 피험자를 대상으로 통제된 실험실 환경에서 수행되는 모든 연구"로 정의됩니다("벤치 리서치", 미정). 메리엄 웹스터 사전에서는 기초 과학을 "의학 연구의 기초가 되는 모든 과학(해부학, 생리학, 세균학, 병리학 또는 생화학 등)"("기초 과학", 미정)으로 정의합니다.
CEBM 근거 체계는 기초 과학을 Strauss 외 연구진(2005)과 다른 연구자들이 읽어볼 가치가 있다고 제시한 근거 수준보다 낮은 다섯 번째 근거 수준으로 분류합니다. 분명히 말씀드리자면, CEBM과 다른 근거 체계는 의학 연구에서 벤치 사이언스를 완전히 배제하는 것이 아닙니다. 오히려 의사들이 임상적 결정을 내릴 때 벤치 사이언스를 고려하는 것을 제한하는 것입니다. (아마도 제약 회사나 학계 연구자들은 더 포괄적인 접근 방식을 계속 사용할 수 있을 것입니다.) 기초 과학은 항상 인과관계를 확립하는 데 필수적인 요소였기 때문에 이러한 방식으로 기초 과학을 배제하는 것은 이상한 선택입니다.
블룸(2005) 쓰고,
실험실 연구와 임상(역학) 연구는 밀접하게 연관되어 있습니다. 역학의 역사는 생의학 연구의 한 측면의 발전이 다른 측면의 발전에 의존하는 경우가 많다는 것을 보여줍니다. 이는 감염성 질환의 경우 특히 분명하지만, 만성 질환을 이해하는 데도 마찬가지로 중요합니다(538쪽).
블룸(2005)는 EBM이 증거의 위계에서 벗어나 역학과 실험실 기반 생화학이 함께 작용하는 "증거 네트워크"로 전환해야 한다고 주장합니다(535쪽). 이는 훌륭한 지적이지만, 저는 이 증거 네트워크라는 개념을 더욱 확장하여 의사와 환자의 주관적인 지혜까지 포함할 수 있다고 생각합니다. 이 점에 대해서는 이 글의 후반부에서 자세히 설명하겠습니다.
롤린스(2008)는 다음과 같이 썼습니다:
위계질서는 판단을 지나치게 단순화하고, 근거 없는 정량적 평가로 대체하려 한다. 증거의 위계질서는 다양한 접근 방식을 수용하는 것, 더 나아가 포용하는 것으로 대체되어야 한다(586쪽).
골든버그(2009)는 병태생리학을 증거 계층 구조에서 낮추는 것은 정당하지 않다고 주장합니다. "병태생리학은 종종 인과관계에 대한 보다 근본적인 이해를 제공하며 과학적으로 열등하지 않기 때문입니다."(180쪽)
라 카즈(2011)는 증거 계층 구조가 기초 과학의 기여를 간과한다는 우려를 표명합니다. 위에서 지적했듯이, 기초 과학은 일반적으로 증거 계층 구조의 하위 계층에 배정됩니다. 실제로는 "질"을 기준으로 여러 계층에 배정하는 것이 합리화되지만, "근거 기반 의학(EBM) 지지자들은 기초 과학을 EBM 계층 구조에서 그렇게 낮은 위치에 두는 데 대한 정당성을 거의 제공하지 않습니다"(La Caze, 2011, p. 96). "EBM 지지자들은 임상의들에게 기초 과학이 제공하는 약리학 및 생리학에 대한 기계적 이해보다는 대규모 무작위 연구의 결과에 따라 결정을 내릴 것을 촉구합니다"(La Caze, 2011, p. 83).
Sackett 등과 같은 EBM 운동의 리더들이1996)는 EBM에 대한 초기 언급에서 근거 전체를 통합하는 것을 언급했지만, 실제로는 근거 위계가 어떤 연구를 읽어야 하고(무작위 임상시험), 어떤 근거를 무시해야 하는지(그 외 모든 근거)를 구분하는 기준이 되었습니다. 근거 전체를 평가할 것을 권장하는 전체론적 의학 접근법과는 달리, EBM에서는 "무작위 연구에서 얻은 근거가 기초 의학의 근거를 포함하여 계층 구조 하위의 근거보다 우선시됩니다"(La Caze, 2011, p. 84) :
라 카즈(2011), 기초 과학을 옹호하면서 아래에서 더 자세히 탐구할 문제, 즉 특정 환자에 대한 표본 인구의 추론 문제(La Caze는 이를 "외부 타당성" 문제라고 함)에 주목합니다.2005) 이하에서는 이를 "추론적 격차"라고 합니다.
EBM의 의학적 근거 설명은 기초 과학과 응용 임상 연구의 메커니즘이 얼마나 상호 연관되어 있는지 제대로 인식하지 못합니다. EBM이 다양한 종류의 의학적 근거를 별개의 것으로 취급하는 것은 잘못된 것입니다. EBM의 의학적 근거 설명의 문제점은 임상 연구가 개별 환자에게 얼마나 관련성이 있는지 판단할 때 특히 명확해집니다. 이것이 바로 '외적 타당도' 문제입니다. 외적 타당도는 연구 결과가 연구 대상 외의 환자에게도 일반화될 수 있는 정도를 나타내며, 내적 타당도와 유용하게 대비됩니다. 외적 타당도는 잘 알려져 있음에도 불구하고, EBM 문헌에는 외적 타당도 문제를 어떻게 극복할 수 있는지에 대한 내용이 거의 없습니다. 외적 타당도 문제에 대한 모든 해답은 임상 연구를 기초 과학의 관점에서 해석하는 데 의존하기 때문입니다. EBM은 기초 과학과 임상 연구의 관계에 대한 설명이 부족하기 때문에 제대로 된 설명을 제공하지 못합니다(La Caze, 2011, p. 89).
과학과 의학의 다양한 분야는 일반적으로 서로 얽힌 시스템으로 함께 작동하므로 EBM이 시스템의 한 분야를 다른 모든 분야보다 우선시하는 것은 이상합니다.
이론, 실험 및 데이터는 모두 연결되어 있습니다. 실험 모델을 지정하고 평가하는 데 도움이 되는 기본 과학은 응용 임상 연구 결과의 일부입니다(La Caze, 2011(94쪽)…임상 연구는 기초 과학을 반박할 수도 있지만, 더 자주 기초 과학에서 기술된 기전이 임상 치료에서 어떻게 구현되는지에 대한 이해를 더욱 정교하게 하고 향상시킵니다. 기초 과학만으로는 환자 결과를 예측할 수 없는 것처럼, 임상 연구의 통계적 결과만으로는 그 결과를 어떻게 적절하게 적용할 수 있는지에 대한 방향을 제시할 수 없습니다. 기초 과학과 응용 임상 연구의 통계적 결과를 따로따로 보기보다는, 이러한 근거 자료 간의 연관성을 인식함으로써 훨씬 더 큰 진전을 이룰 수 있습니다(96쪽).
벤치 사이언스를 폄하하는 것은 EBM이 특정 부분과 특정 행위자에게 특권을 부여하면서 시스템을 간과하는 또 다른 예입니다.
증거와 해석은 서로 다른 것입니다
업셔와 트레이시(2004) 증거 자체가 무엇을 해야 하는지를 나타내지 않는다는 점을 지적합니다. 해석 증거의 중요성이 핵심입니다. 그러나 EBM은 증거와 해석의 구분을 생략하고, 적절한 증거(그들의 관점에서는 RCT)가 결정적인 역할을 한다고 암시합니다. 이 과정에서 그들은 논쟁의 여지 없이 실제 의료 관행과 상반되는 결정론적 철학을 몰래 주입합니다. 업셔와 트레이시(2004) EBM을 통해 나타난 증거에 대한 결정론적 관점을 바로잡기 위해 노력합니다.
증거는 중요한 특징을 가지고 있습니다. 임상 연구에서 도출된 증거는 잠정적이고, 반증 가능하며, 창발적이고, 불완전하며, (윤리적, 경제적, 그리고 계산적 요인에 의해) 제약을 받고, 집단적인 성격을 띠며, 여러 학문 분야에 걸쳐 비대칭적으로 분포되어 있고, 역사적으로 제한적이며, 시장의 영향을 받습니다(Upshur, 2000)(Upshur and Tracy, 2004, p. 201).
하지만 실제로 증거를 적용하려면 다른 기술이 필요합니다.
의료 행위의 기술은 경험을 통해서만 배울 수 있습니다. 유전되는 것이 아닙니다. 드러나는 것도 아닙니다. 보는 법을 배우고, 듣는 법을 배우고, 느끼는 법을 배우고, 냄새 맡는 법을 배우십시오. 그리고 연습만으로도 전문가가 될 수 있다는 것을 아십시오(Osler, 1968, Upshur and Tracy에서 인용). 2004, p. 202).
Upshur의 증거에 대한 견해는 Gupta와의 이 서신에서도 나타납니다.2003):
…업셔(개인적인 의사소통)는 증거 자체가 진실을 구성하는 것이 아니라, 무엇이 진실이라고 믿어지는지를 결정하는 데 중요한 역할을 한다고 주장합니다. 그는 증거의 법적 개념을 비교로 설명합니다. 법정에서 '증거'는 범죄 발생 당시 실제로 무슨 일이 일어났는지에 대한 다양한 이론을 뒷받침하는 데 사용됩니다. 이러한 이론 중 하나는 이용 가능한 증거를 바탕으로 진실일 가능성이 가장 높은 것으로 '발견'됩니다. 결론을 뒷받침할 증거의 선택은 협상과 토론을 거치며, 권력, 강압, 한 협상자 또는 협상자 집단의 이기심과 같은 사회적 요인 및 기타 요인의 영향을 받습니다. 이러한 요인들은 어떤 결론이나 이론이 궁극적으로 진실일 가능성이 가장 높은 것으로 선택되는지에 영향을 미칠 수 있습니다(굽타, 2003, p. 116).
굽타(2003)는 계속합니다:
[E]증거는 사실에 부여된 지위로, 적어도 부분적으로는 그 사실이 주어진 결론이 참일 가능성을 높인다는 주관적이고 사회적 판단을 반영합니다. 주어진 현상 집합에 대해, 하나 이상의 결론이나 이론에 대한 증거로 간주될 수 있는 많은 사실들이 있을 수 있습니다. 그러나 몇몇 사실만이 여러 선택지 중에서 선택된 하나의 성공적인 결론이나 이론에 대한 증거로 간주됩니다. 따라서 증거는 EBM이 암시하는 것처럼 단순한 연구 자료나 사실이 아니라 다양한 사회적, 철학적 의제에 부합하는 일련의 해석입니다(116쪽).
의학에서 복잡한 문제를 해결하고자 한다면, 근거와 해석의 관계는 매우 중요합니다. 하지만 단순히 수익성 있는 약물을 판매하고자 한다면 그 관계는 그다지 중요하지 않습니다. EBM(근거-의학)이 근거와 해석의 근본적인 구분을 제대로 다루지 못했다는 사실은 참으로 우려스럽습니다.
추론적 격차는 메울 수 없을 수도 있습니다
업셔(2005)는 임상시험에 사용된 표본 모집단이 특정 치료법을 사용하는 실제 모집단과 상당히 다른 경우가 많다고 지적합니다. 의사는 표본 모집단에서 특정 환자에게 외삽법을 적용해야 하지만, 업셔(2005)는 그러한 추론(때로는 외삽법이나 추론이라고도 함)이 겉보기보다 더 문제가 많다고 주장합니다. 그는 다음과 같이 썼습니다.
RCT와 메타분석 형태의 임상 연구 증거는 기껏해야 잠정적인 보장을 제공할 뿐입니다. 즉, 약물 X가 효과가 있을 수 있지만, 약물 X가 효과가 없을 것이라는 보장은 없습니다. 이용 가능한 다양한 약물을 사용하여 성공적인 치료를 받을 확률은 매우 다양하며, 이러한 이점을 설명하는 방법은 매우 다양하지만, 항상 효과가 있는 치료법은 없습니다. 결과적으로, 그러한 증거에 대한 지시적인 측면이나 ap 값이나 신뢰 구간에 대한 필연적인 측면은 전혀 없습니다. 증거는 의사나 환자에게 무엇을 해야 할지 알려주지 않으며, 설득력 있는 인식적 또는 도덕적 강제력도 없습니다(483쪽).
업셔(2005)는 RCT의 평균 결과가 개별 환자에게 적합한 치료법을 나타내지 않는다는 점에서 의학이 극복할 수 없는 문제에 직면해 있음을 보여줍니다. 그러나 현재 구축된 근거 기반 의학(EBM)은 이러한 "추론적 간극"을 무시합니다. 그는 다음과 같이 기술합니다.
[메타] 분석과 RCT는 통계 기법을 사용하여 모집단 전체에 분포된 평균값인 결과 측정치를 계산합니다. 치료 효과의 이질성(Kravitz, Duan, and Braslow 2004)에는 어쩔 수 없는 문제가 있는 것 같습니다. 평균값 결과가 있다고 해서 개별 환자에게 무엇을 해야 하는지 지시하는 것은 아닙니다. 평균적으로 약물 X가 Y 상태에 대해 위약보다 더 효과적이라는 것을 안다고 해서 약물 X가 Y 상태를 가진 특정 환자에게 효과가 있을 것이라고 말할 수는 없습니다. 이는 여전히 오용의 가능성을 남깁니다. 약물 X가 Y 상태에 대한 환자 Z에게 적절한 조치라고 믿을 수도 있지만, 실제로는 효과가 없거나 심지어 해로운 효과가 있다는 것을 발견할 수도 있습니다(p. 488).
이러한 추론적 간극은 인간 집단의 다양성이 무한하기 때문에 결코 메워질 수 없을 것 같습니다. 따라서 의료 개입에 대한 반응 또한 항상 다를 것입니다. 베이지안 통계는 이러한 간극을 다소 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다(다음 섹션 참조). 새로운 증거(가설의 사전 확률에 영향을 미치는 조건부 확률)가 확보됨에 따라 추정치를 지속적으로 개선할 수 있기 때문입니다. 하지만 베이지안 통계를 사용하더라도 최선의 결과는 확률일 뿐, 근거 기반 의학(EBM)의 결정론적 사고방식은 아닙니다. 이는 의학 철학의 핵심에 있는 매우 중요한 논쟁이며, 근거 기반 의학(EBM) 지지자들은 바로 이러한 논쟁을 회피하여 무작위 대조군 연구(RCT)를 임상적 의사 결정의 유일한 도구로 삼습니다.
베이지안 통계는 RCT에서 사용하는 빈도주의적 접근 방식보다 우수하다는 것이 오래 전부터 입증되었습니다.
워럴(2002)는 근거 기반 의학 내에서 RCT에 대한 과도한 의존에 대한 비판에서 힘을 잃고 있습니다. 그가 묘사하는 그림은 근거 기반 의학(EBM)의 인식론적 기반을 둘러싼 빈도주의 통계학자들과 베이지안 통계학자들(그리고 철학자들) 사이의 싸움입니다. 그는 빈도주의 통계학자들이 연구 편향을 극복하기 위한 일종의 만병통치약으로 RCT를 근거 위계의 최상위로 끌어올렸지만, 그러한 순위가 근거에 의해 정당화되지는 않는다고 지적합니다.
워럴(2002)는 무작위성을 지지하는 데 전통적으로 세 가지 주장이 사용되었다고 기술합니다.
- "의미성 검정의 논리에서 나온 피셔의 주장" - 즉, 빈도주의적 유의성 검정은 정의상 타당성을 갖기 위해 무작위화가 필요하므로 "시행에 참여한 모든 개인이 두 그룹에 속할 확률이 동일하다"(321쪽)는 것입니다.
- “무작위화는 알려진 모든 변수와 알려지지 않은 모든 변수를 통제한다”는 믿음(p. 321)과
- 선택 편향에 대한 무작위 통제(p. 324).
워럴(2002)는 이러한 주장 중 어느 것도 면밀히 검토해도 타당하지 않다고 주장합니다.
로널드 피셔는 현대 통계 과학의 창안에 기여한 통찰력을 가진 영국의 통계학자였다(Hald, 1998). 피셔는 무작위 추출이 "유의성 검정의 타당성을 보장할 수 있는 유일한 방법"이라고 주장했다(1947, Worrall, 2002, p. 321).
워럴(2002)는 이러한 추론에 대해 다음과 같이 답합니다.
- “[첫째… 실제로 이 주장이 그 자체로 설득력이 있는지는 명확하지 않습니다[Lindley, 1982, Howson 및 Urbach, 1993 인용].”
- 둘째로... 물론, 확신에 찬 베이지안 중에는 고전적 유의성 검정 전체에 인식적 타당성이 없다고 생각하는 사람들이 많습니다. 따라서 유의성 검정의 정당성이 무작위화를 전제로 한다는 것이 설득력 있게 입증되었더라도 무작위화의 필요성을 인정하지 않을 것입니다."(321쪽)
- 그는 (Dennis Lindley, 1982를 인용하며) "가능한 교란 요인은 무한히 많기 때문에" 실제로 빈도론자들이 주장하는 것처럼 알려진 변수와 알려지지 않은 변수를 모두 통제하는 것은 불가능하다고 계속해서 말합니다(324쪽).
- 게다가 무작위 배정을 통한 임상의의 맹검은 선택 편향을 통제하는 데 도움이 되지만, 그것은 이 방법론적 목표를 달성하는 여러 방법 중 하나일 뿐입니다(325쪽).
2008년 마이클 롤린스는 런던 왕립내과의사협회(Royal College of Physicians of London)에서 열린 연례 하비언 연설(Harveian Oration)에서 근거중심의학(EBM)의 여러 원칙에 이의를 제기했습니다. 그는 "개인을 위한 치료적 개입이든 전체 의료 시스템을 위한 치료적 개입이든, 치료적 개입의 사용에 대한 결정은 이용 가능한 모든 근거에 기반해야 한다. 근거를 '계층 구조'에 따라 신뢰할 만하고 유용하게 배치할 수 있다는 생각은 환상이다"(롤린스, 2008(579쪽). 이는 근거 기반 모델(EBM)과 근거 계층 구조를 중심으로 점점 더 설계되는 의료 시스템에 대한 직접적인 도전이었습니다. 그는 연설에서 빈도주의자들보다 베이지안들을 정중하게 지지했습니다.
점점 더 많은 통계학자들(Ashby, 2006)은 RCT 설계, 분석 및 해석에 있어 빈도주의적 접근 방식에 내재된 많은 어려움에 대한 해결책이 베이지안 통계의 활용 확대라고 생각합니다. 이러한 확률 개념, 즉 주관적 또는 역확률은 특정 데이터가 주어졌을 때 가설이 나올 가능성을 의미합니다. 따라서 빈도주의적 접근 방식이 특정 가설(일반적으로 귀무가설)을 조건으로 하는 특정 데이터의 확률을 다루는 반면, 베이지안 접근 방식은 그 반대입니다(즉, 데이터에 따라 가설이 나올 확률을 구하는 것입니다)(581쪽).
그러나 그는 "규제 당국은 때때로 베이지안 접근 방식이 이점을 가질 수 있다는 것을 인정하는 데 주저해 왔다"고 지적합니다(Berry et al. 2005, Rawlins, 2008, p. 582).
"과학은 가설을 증명할 수 없고, 오직 반박할 수만 있다..." (포퍼주의자들 대 근거중심철학)
에얄 샤하르(1997)도 마찬가지로 근거 기반 의학(EBM)의 인식론적 기반에 도전하지만, 포퍼적 관점에서 접근합니다. 의사이자 역학자인 샤하르는 EBM을 일부 과학자들이 논의하고 싶어 하지 않는 복잡한 인식론적 문제를 우회하는 수단으로 봅니다. 그는 "'근거 기반 의학'은 기껏해야 '의학'의 무의미한 대체물일 뿐이며, 최악의 경우 의료 행위에서 새로운 형태의 권위주의를 위장하는 것일 뿐이다"라고 썼습니다(샤하르, 1997, p. 110).
그는 계속 :
증거가 생물의학을 의미한다면, '근거 기반 의학'이라는 용어 사용에 대해 논리적으로 반박하는 것은 매우 간단합니다. 적어도 한 학파의 논리적 사고는 과학적 연구가 과학적 가설을 결코 증명하거나 '거의 증명'할 수는 없으며, 오직 원칙적으로 반증할 수 있을 뿐이라고 주장합니다(Popper 1968; Agassi 1975; Miller 1982). 과학적 가설은, 그리고 의학적 가설도 예외는 아닙니다. 진실에 대한 영원한 추측입니다. 수많은 검증을 거쳐 많은 신봉자들을 끌어들인 추측일 수도 있지만, 그렇다고 해서 그 추측의 영구적인 추측적 지위가 바뀌지는 않습니다(Shahar, 1997, p. 110).
포퍼주의자들에게 근거 기반 의학(EBM)의 문제는 다른 사람들이 지적한 일반적, 기술적 문제를 넘어선다. 오히려 문제는 근거 기반 의학(EBM)이 의존하는 귀납적 방법(임상 시험에서 특정 환자를 추론하는 것)이 타당한 방법론이 아니라는 것이다. 샤하르(1997) 쓰고,
귀납적 절차, 즉 관찰된 것에서 관찰되지 않은 것으로 추론하는 것은 항상 비논리적입니다(Popper 1968; Popper and Miller 1987). 그리고 임상 시험의 경우에도 마찬가지로 비논리적입니다.... (1) 성공적인 시험의 수는 치료 A가 항상 위약보다 우수하다는 이론을 논리적으로 뒷받침하지 않으며 (2) '부정적인' 시험의 수는 치료 A가 결코 위약보다 우수하지 않다는 이론을 논리적으로 뒷받침하지 않습니다. Popper와 다른 사람들이 끊임없이 주장했듯이 귀납 논리는 존재하지 않습니다. 귀납 논리 체계를 구성하는 것은 불가능합니다(Miller 1982)(p. 111).
업슈르(Upshur) 동안2005)는 추론적 격차를 뛰어넘는 EBM의 도약에 대해 우려를 표명했습니다. Shahar(1997)는 이 간극이 결코 완전히 메워질 수 없다고 주장하며 더 나아갑니다. 포퍼주의자들은 RCT의 근간이 되는 빈도론적 가정을 거부합니다.
통계적 가설 검정, 특히 '통계적 유의성'이라는 개념은 거의 반박되지 않은 채 엄청난 비판을 받아 왔습니다(Rothman 1986a; Gardner and Altman 1986; Poole 1987; Goodman and Royall 1988; Oakes 1990; Schervish 1996). 만약 누군가 검정 결과의 통계적 해석 규칙(예: P < 0.05)을 고집한다면, 물리학이나 임상 연구에서 그러한 논리적 규칙은 존재하지 않는다는 점을 기억해야 합니다(Shahar, 1997, p. 111-112).
샤하르(1997)는 이질적인 인구를 고려할 때 개인화된 의학이 증거에 대한 유일하게 논리적으로 정당화된 접근 방식이라고 주장합니다.
적어도 만성적으로 안정적인 질환의 경우, 최상의 경험적 경험은 해당 환자 한 명만 포함하는 무작위 배정, 이중맹검, 교차 시험에서 제공되어야 합니다(Guyatt et al., 1986). 가능하다면 근거를 위한 문헌 검색보다 'n-of-1 시험'이 더 나을 수는 없습니다. 흥미롭게도, 근거중심의학은 1년대에 n-of-1980 시험 방법론을 임상에 도입한 공로를 인정받아야 할 과학자들[특히 Guyatt]의 부실한 연구 결과물입니다. 두 주제에 기여한 사람들이 문헌기반 근거와 n-of-1 시험 방법론이 함께 발전할 수 없다는 사실을 왜 깨닫지 못했는지는 저에게는 수수께끼입니다(114쪽).
Shahar(1997)에 따르면 EBM은 의료 행위와 함께 나타나는 불확실성이라는 불편한 현실을 회피하려는 불법적인 시도입니다.
영구적인 불확실성 속에서 의사들이 어떻게 의학적 결정을 내려야 하는지 의문이 생길 수 있습니다. 답은 매우 간단합니다. 경험적 경험에 대한 해석에 근거하여 내리는 것입니다. 보편적으로 받아들여지는 논리적 규칙이 없는 주관적인 판단입니다(115쪽).
샤하르(1997)는 다음과 같이 결론짓습니다.
누군가가 깃발을 흔들 때마다 증거 기반 의학 당신의 얼굴에 대고 다음 질문에 대한 직접적인 답변을 요구하십시오: 증거 기반 의학에서 증거는 누구의 증거입니까?(116쪽)
박사학위 논문 5장에 제시된 증거를 바탕으로 명제 우리는 이미 샤하르의 질문에 대한 답을 가지고 있습니다. 실질적으로, 제약 회사들이 해외(주로 중국) CRO와의 계약을 통해 생성하고, 제약 회사에 고용된 대필 작가들이 작성하고, 자체적인 재정적 이해 상충이 있는 경우가 많은 과학 저널에 게재한 증거는 EBM이 의사들에게 의지하라고 말하는 증거입니다. EBM은 기업이 은밀하게 의료 시스템을 장악하는 행위이며, 그 골치 아픈 맥락과 함의에 대해 의문을 제기하는 비판자는 극소수에 불과합니다.
실용주의자 대 EBM
의학 철학의 실용주의 학파는 근거중심의학(EBM)의 객관주의적 존재론이라고 불리는 것에도 이의를 제기합니다. 실용주의는 "믿음과 이론의 실제적 적용과 결과를 강조하는 철학으로, 사상이나 사물의 의미는 실생활에서 그 사상이 검증 가능한지에 따라 결정된다"라고 정의됩니다(실용주의, nd). 객관주의는 "모든 현실은 객관적이고 정신 외부에 있으며 지식은 관찰된 대상과 사건에 확실히 기초하고 있다고 주장하는 여러 교리 중 하나"로 정의됩니다(객관주의, nd).
아이러니한 점은 EBM이 스스로를 실용주의 운동으로 여긴다는 것입니다. 하지만 골든버그(2009)은 EBM이 실제로는 객관주의 철학이라고 주장합니다.
DeVries와 Lemmens(2006)가 주장하듯이, "근거"는 다양한 이해관계자(환자, 의학 연구자, 병원 관리자, 임상의, 정책 입안자 등)가 근거로 간주되는 기준을 산출하고 결정하는 데 있어 보유한 다양한 권력과 권한에 의해 영향을 받는 사회적 산물입니다. 최상의 근거 기준이나 과학적 엄격성과 같은 기술적, 방법론적 고려 사항을 선호하여 이러한 규범적 고려 사항을 대체하는 것은 윤리적으로 의심스러운 것으로 간주됩니다(Goldenberg 2005). 근거 기반 접근법은 연구 및 치료 문제에 답하기 위해 (사전 정의된 기준에 따라) 최상의 근거를 찾는 데 중점을 두지만, 비판자들은 다음과 같은 어려운 질문을 던집니다. 누구의 근거가 모범 사례의 기준을 설정하고 있습니까(Harari 2001; Shahar 1997; Stewart 2001; Walsh 1996; Witkin and Harrison 2001)? (Goldenberg, 2009, p. 170).
골든버그(2009)은 EBM의 객관주의적 경향으로 인해 일상 의료의 요구에 적합하지 않다고 주장합니다.
객관성이라는 용어는 과학 및 기타 지식 추구 활동에서 상당한 인식적 무게를 지닙니다. 객관성은 "신성한 지식의 상징들 사이에서 우리 문화적 판테온에 서 있는, 돌에 새겨진 형상"(Burnett 2008)으로 비유적으로 묘사되어 왔습니다. 객관성은 현실, 진실, 신뢰성과 같은 강력한 개념들과 전형적으로 연관되어 그 인지적 힘을 더욱 강조합니다. 그러나 증거가 "말하고" 신뢰할 수 있는 지식이 뒤따르는 이러한 객관주의적 존재론은 (실제) 의료 행위에 직업적 위험을 초래합니다. 주관적인 내용은 연구 의제 설정(어떤 프로젝트에 자금을 지원하고 그 이유를 포함), XNUMX차 연구에서의 증거 생산, 그리고 정책 및 실무에 적용될 증거의 선택에 개입하는 불가피한 해석과 사회문화적 영향의 층위로 인해 가장 엄격한 증거 기반 관행조차 흐려지게 합니다(Goldenberg, 2009, p. 170).
골든버그는 EBM의 역설을 설명합니다. 한편으로는 EBM 지지자들이 RCT를 통한 특정 순수한 객관성 기준에 호소하는 반면, 다른 한편으로는 RCT가 보이는 것만큼 객관적이지 않다는 증거를 무시합니다.
EBM의 엄격하고 규칙 기반의 증거 위계는 실용적 과학 탐구의 개방적이고 임시방편적인 방식과 대조됩니다. EBM 창시자들은 이러한 위계 질서가 확실성 수준에 기반한다고 설명했습니다(Sackett et al., 1991). 이는 EBM이 실용적 과학에서 더욱 객관적인 인식론으로 전환하는 출발점입니다. RCT의 황금 표준 지위는 실제 건강 연구 관행에서 입증되지 않은 무작위 시험 방법의 보편적 엄격성과 적용 가능성에 대한 다양한 추상적 약속에 의해 문제적으로 유지될 것이기 때문입니다. 오히려, 서로 다른 건강 연구는 서로 다른 설계를 요구하기 때문에 황금 표준 방법론은 존재하지 않습니다(Goldenberg, 2009, p. 174).
제가 EBM에 대해 매우 불편하게 생각하는 점 중 하나는 실증주의나 객관주의 그 자체가 아니라, 특정 기업 실증주의와 객관주의를 보인다는 점입니다. 제가 말하고자 하는 것은 EBM에서 (대부분) 기업에서 얻은 데이터는 품질이 낮다는 증거가 있음에도 불구하고 의사 결정에 독점적인 권한을 부여받는 반면, 관찰 연구나 등록부처럼 타당하지만 기업과 관련 없는 다른 방법들은 완전히 무시된다는 것입니다.
골든버그는 "확실성에 대한 절대적인 추구가 EBM의 매력과 빠른 수용을 설명할 수 있다"고 주장합니다(181쪽).
Paul Feyerabend(1978)는 과학을 객관성과 보편성에 대한 자체 신화에 집착하는 것으로 설명했으며, 의학 분야에서는 Katherine Montgomery(2006)는 의학이 시대에 뒤떨어진 과학 이미지를 통해 스스로를 과학으로 잘못 규정하고 있으며, 의학도 과학도 제대로 평가하지 않는다고 주장했습니다. 파이어아벤트 등을 비롯한 여러 학자들은 과학을 해방 운동으로 시작된 억압적인 이념으로 묘사하기도 했습니다. 근거 중심 의학(EBM)은 과학적 의학에 대한 객관주의적 설명과 엄격한 증거 위계질서를 통해 이러한 이미지를 어느 정도 강화합니다. 증거 위계질서가 회의론을 반박하고 확실성을 확보하기 위해 도입되었다면, 이는 파이어아벤트가 혐오했던 것, 즉 과학이 실제 능력을 훨씬 넘어서는 진실을 주장하는 것의 사례가 됩니다. 비평가들은 과학이 이러한 확실성에 대한 인식론적 탐구를 충족시킬 수 없다고 주장합니다. 과학은 기껏해야 민주적이고, 임시방편적이며, 오류가 있을 수 있다는 것이 인정될 때, 그리고 그보다 더 나은 상태가 됩니다(골덴버그, 2009, p. 182).
과학과 의학이 결코 해방의 도구가 될 수 없다는 것이 아닙니다. 오히려 미국에 실제로 존재하는 과학과 의학은 대부분 독점 자본주의적 과학과 의학으로, 사람들의 안녕보다 이윤을 중시하며, 이로 인해 자신들이 내세운 방법론과 원칙과 충돌하게 됩니다.
과학으로서의 의학 vs. 실천으로서의 의학
In 의사들의 생각, 캐서린 몽고메리(2006) 의학은 과학도 아니고 예술도 아니지만 사회과학이라고 주장합니다. 특히 아리스토텔레스가 말한 실용적 추론의 발전이 그렇습니다. 기운그녀는 이렇게 썼습니다.
의학이 과학, 즉 물리적 세계에 대한 실증주의적, 즉 '보이는 것이 있는 그대로'의 표현이라는 가정은 의사, 환자, 그리고 사회 전체에서 거의 검토되지 않고 있습니다. 그 대가는 엄청납니다. 이는 가혹하고 때로는 잔혹한 교육, 불필요하게 비인간적인 임상 진료, 불만족스러운 환자, 그리고 낙담한 의사들을 초래했습니다(엥겔, 1977, 몽고메리, 2006, p. 6).
그러나 몽고메리에 따르면 과학으로서의 의학은 의사들이 실제로 어떻게 업무를 수행하는지에 대한 증거와 맞지 않습니다.2006).
과학이 아무리 탄탄하고 의사가 사용하는 기술이 아무리 정확하더라도, 임상 의학은 여전히 해석적 행위입니다. 의학의 성공은 의사의 임상적 판단 능력에 달려 있습니다. 임상 의학은 과학도 아니고 기술적 능력도 아닙니다(물론 둘 다 활용하지만). 일반적인 규칙, 즉 과학적 원리와 임상 지침이 특정 환자에게 어떻게 적용되는지 파악하는 능력입니다. 아리스토텔레스의 표현을 빌리자면, 이것은… 기운, 또는 실용적 추론(몽고메리, 2006, p. 5).
몽고메리(2006)는 의학을 "실천"이라고 부르며 고대의 지혜를 다시금 논의에 끌어들인다. 그녀는 이렇게 쓴다.
과학-예술의 이중성에서 간과되는 것은 의학의 실천적 특성입니다. 아리스토텔레스는 다음과 같이 설명합니다. 기운 니코마코스 윤리학에서 과학보다는 실천적 노력에 속하는 지적 능력이나 미덕으로 언급됩니다. 21세기 과학의 수혜자들은 다양한 종류의 합리성을 생각하는 데 익숙하지 않지만, 기운 실용적 추론은 그럼에도 불구하고 가치 있고, 심지어 익숙한 개념입니다. 해석적이고 사물을 이해하는 방식으로서, 실용적 합리성은 맥락, 예측 불가능하지만 잠재적으로 유의미한 변수, 그리고 특히 시간에 따른 변화 과정을 고려합니다(33쪽).
의학이 최상의 수준에서 사회적, 철학적 실천으로 제대로 이해된다면, 현재 가르치는 근거중심의학(EBM)은 그러한 실천을 방해합니다. EBM은 의료 행위를 빈도주의적이고 기업적 존재론에 고정시킵니다. EBM은 의도적으로 다양하고 상충되며 끊임없이 변화하는 인식 방식을 완전히 배제하고, RCT라는 단일 기업화된 채널로 대체합니다.
맺음말
성공적인 마케팅 프로그램이 그렇듯, 그 문구 자체는 거부감이 없고 매력적입니다. 바로 근거 기반 의학입니다. 하지만 지난 30년 동안 선진국에서 시행된 근거 기반 의학™의 실제 프로그램은 기업화된 것이며, 독점적이고, 의학 철학의 본질적인 논쟁을 짓밟으며, 치명적인 쓰레기 과학을 황금률로 내세웁니다. 생각해 보세요. 지난 30년 동안 가장 큰 성공을 거둔 약물에는 백신, SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제) 및 기타 정신약물, 그리고 스타틴이 포함됩니다. 이 모든 약물은 근거 기반 의학(EBM) 기준을 사용하여 허가되었습니다. 하지만 현실 세계에서는 어떤 약물도 유익성이 해로움보다 크다는 것이 입증되지 않았습니다. 근거 기반 의학(EBM)은 이종 요법 의학을 포템킨 마을로 만들었습니다. 겉모습은 그럴듯하지만 실체는 거의 없는, 그저 그럴듯한 허울뿐입니다.
EBM의 역사는 그리스 비극을 연상시킵니다. 똑똑하고 겉보기에 선의로 보이는 사람들이 모여 의료계를 장악하기 위해 조직을 만들었습니다. 그들은 의료계를 더 나은 곳으로 만들고 싶어 했습니다. 한동안은 순조로웠지만, 오만, 탐욕, 권력, 그리고 부패가 만연했습니다. 역학자들은 새로운 사제 계급이 되어 과학을 독단주의로 대체했습니다. 고삐가 풀리자마자 EBM은 폭주하는 화물열차가 되었습니다. 이제는 환자들에게 적극적으로 해를 끼치고, 대증요법 의학을 구한다는 명분으로 그 의학을 파괴하고 있습니다.
우리는 가이엇과 다른 사람들이 그랬던 것처럼 우리의 존엄성, 상식, 그리고 이성적 능력을 근거 없는 의학(EBM)의 제단에 희생할 필요가 없습니다. 조작된 RCT는 증거가 아닙니다. 기업 과학은 과학이 아닙니다. 우리는 예전 방식으로 돌아가야 합니다. 우리는 의사들이 다시 의사답게 행동할 수 있도록, 증거, 경험, 그리고 직관에 의존해야 합니다. 기운 아리스토텔레스가 우리에게 가르친 것처럼 (그리고 캐서린 몽고메리가 우리에게 상기시켜 주는 것처럼).
그리고 우리는 부모가 다시 부모답게 행동할 수 있도록 해야 합니다. 개인의 주권과 책임은 의학과 사회의 근간입니다. 수천 마일 떨어진 상아탑(혹은 워싱턴 D.C.)에 있는 재정적으로 어려운 역학자도 개인에게 무엇이 최선인지 모릅니다. 기업 기반 의료(EBM) 시대는 끝났으며, 의학의 미래는 분산화되고, N-of-1, 비기업, 비정부, 개인 대 개인, 직접 XNUMX차 진료로, 총체적인 증거, 예의, 삶의 경험, 대화, 그리고 개인적 가치에 기반합니다.
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저자의 재출판 서브 스택
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토비 로저스는 호주 시드니 대학교에서 정치 경제학 박사 학위를 받았고 캘리포니아 대학교 버클리에서 공공 정책 석사 학위를 받았습니다. 그의 연구 초점은 제약 산업의 규제 포획과 부패입니다. 로저스 박사는 전국의 의료 자유 단체와 함께 풀뿌리 정치 조직을 하여 어린이의 만성 질환 유행을 막기 위해 노력하고 있습니다. 그는 Substack에서 공중 보건의 정치 경제학에 대해 글을 씁니다.
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