최근 비평 내 것과 관련하여 여러 가지 주장을 제기합니다. 기사이 답변은 증거에만 초점을 맞춰 실질적인 쟁점을 직접 다루고 있습니다.
건강한 신생아를 위한 새로운 중재법을 평가할 때 모든 사망 사례를 포함한 전체 안전 기록을 제시하는 것은 선택 사항이 아니라 근본적인 의무입니다. 이는 항상 사실이지만, 머크의 클레스포비맙의 경우 특히 중요했습니다. FDA는 해당 제품이 "동급 최초가 아니다"는 이유로 자문 위원회에 제품 발표를 생략했습니다.
이로써 ACIP가 남게 되었습니다. 만 제품 검토를 담당하는 공개 포럼이 있었습니다. 두 개의 독립적인 감독 체계 대신, 단 하나의 감독 체계만 존재했습니다. 이러한 상황에서 사망 사실을 공개하지 않거나 축소하는 것은 유일한 안전장치인 ACIP가 영유아와 가족을 보호하는 데 필요한 전체적인 상황을 제대로 파악하지 못했음을 의미했습니다.
실질적인 문제로 넘어가기 전에 두 가지를 명확히 해야 합니다.
비판의 많은 부분은 개인적인 것에 할애됩니다. 광고 homemem 이러한 수사는 과학적 토론의 원칙을 존중하지 않으며, 과학이 표방해야 할 바에도 어긋납니다. 따라서 이러한 공격에 대해서는 더 이상 언급하지 않겠습니다.
비판의 첫 번째 주장 중 일부는 실제로 다음과 관련이 있습니다. 기사 제가 인용한 Maryanne Demasi 박사의 글입니다. 제가 이 글들을 포함했으니, 간략하게 설명하겠습니다.
- CDC는 확실한 역학적 이유로 연령대를 나누었습니다(0~37일 대 38일~8개월). 신호를 숨기려는 것이 아닙니다.
제 기사는 이러한 분리가 통계적 유의성을 상실했다는 점을 강조했습니다. 통합 계산 결과 발작 위험이 거의 4배 증가한 것으로 나타났는데, 이는 ACIP에 제시된 적이 없는 신호입니다. 회의에서 이러한 분리는 설명되지 않았으며, 이는 정기 예방 접종이 시작되는 시점에 정확히 발생했습니다. 추가 백신 접종이 교란 요인이 되더라도, CDC가 통합 분석을 제시할 의무를 면제받는 것은 아닙니다. 자문 위원회는 층화 분석 결과와 통합 분석 결과를 모두 검토해야 합니다. - "두 연령대를 하나로 묶는 것은 역학적으로 타당하지 않습니다."
문제는 신호를 제거한 단일 층화 분석만을 제시하는 데 있다고 명시적으로 언급했습니다. 올바른 약물감시 관행에는 풀링 윈도우(pooled window) 및 대체 모델을 포함한 민감도 분석이 필요합니다. 풀링 분석은 시판 후 감시에서 표준이며, CDC도 이를 제시했어야 합니다.
사실적 논쟁을 넘어, 이 주장은 방법론적 오류를 보여줍니다. 역학적 엄밀성을 선택적으로 적용하는 것입니다. 비판가는 통합 안전성 분석을 "부적절하다"고 일축하면서, 통합 분석이 희귀 이상반응에 대한 표준 관행이라는 사실을 무시합니다. 이처럼 엄밀성을 선택적으로 적용하는 것 자체가 비과학적입니다. 신뢰 구간 처리에도 동일한 모순이 존재합니다. 신뢰 구간이 넓다고 해서 결과가 무의미해지는 것은 아닙니다. 오히려 신뢰 구간은 큰 위험을 배제할 수 없음을 의미하며, 바로 이것이 투명성이 필요한 이유입니다.
내 비판과 관련하여 관련 주장은 다음과 같습니다.
주장 1: "클레스로비맙과 니르세비맙은 근본적으로 다르며 '거의 동일'하지는 않습니다."
비평가는 머크의 클레로비맙이 사노피의 니세비맙과 "근본적으로 다르기" 때문에 한 약물의 안전성 결과를 다른 약물에 그대로 적용할 수 없다고 주장합니다. 그러나 FDA는 이러한 주장을 반박합니다. 공식 승인 문서, 기관은 클레로비맙이 다음과 같다고 명시적으로 언급했습니다. "이 약은 동종 최초의 약이 아니기 때문에 FDA 자문 위원회에 회부되지 않았습니다." 즉, FDA는 클레로비맙을 니르세비맙과 동일한 확장 반감기 단일클론 항체 계열의 일부로 간주하여 별도의 자문 위원회 검토를 포기했습니다.
두 제품이 정말로 "근본적으로 다르다"면, 논리적으로 볼 때 FDA는 클레로비맙의 안전성과 효능에 대한 독립적인 검토를 소집했을 것입니다. 하지만 FDA가 그렇게 하지 않았다는 사실은 정반대입니다. 규제 관점에서 두 제품은 사실상 동일한 것으로 취급됩니다. 규제 당국은 비판을 피하기 위해 근본적인 차이를 주장하는 동시에, 동일성을 근거로 감독 부재를 정당화하는 이중적인 태도를 취할 수 없습니다.
주장 2: "사망은 은폐되지 않았습니다. 검토 후 관련성이 없는 것으로 간주되었습니다. 규제 기관은 투명합니다."
이는 오해의 소지가 있습니다. FDA 검토자들 스스로도 사망률 불균형을 "예상치 못한" "놀라운" 일이라고 표현했습니다. 문제는 검토자가 "관련 없음"이라고 썼는지 여부가 아니라, ACIP와 대중에게 전체적인 상황을 알렸는지 여부입니다. MELODY 시험(nirsevimab)에서:
440일차는 전체 프로토콜에서 정의한 511일의 후속 조치 기간 내에 포함됩니다.
연구의 프로토콜 명시적으로 언급합니다(p. 5): "안전 후속 조치를 위한 최종 분석은 모든 피험자가 연구의 마지막 방문(즉, 511일차)을 완료했을 때 실시됩니다." "기간 초과"로 분류하는 것은 360일이라는 좁은 통계 분석 기간에만 적용되며, 공식적인 추적 기간에는 적용되지 않습니다. 전체 사망률 균형에 대한 논의, 특히 자문 위원회에 대한 투명성이라는 맥락에서, 361일부터 511일까지 발생한 모든 사건을 제시해야 할 의무가 있으며, 처음 360일 동안만 보고할 필요는 없습니다.
CLEVER 시험(클레스로비맙)에서:
The 프로토콜 일부 참가자는 365일 동안, 다른 참가자는 515일 동안 추적 관찰되었다고 명시했습니다. 487일째 사망 사례는 신고 (슬라이드 11) 다음과 같이만: “연구 중단(의사의 권고에 따라 연구 중단) 후 487일째에 클레로비맙 그룹에서 사망 XNUMX명이 발생했습니다.” 그 반쯤 문장을 넘어선 정보는 전혀 제공되지 않았습니다. 의사가 참여를 중단한 이유는 무엇입니까? 심각한 부작용 때문이었습니까? 참여 중단 후 사망하기까지 영아의 상태는 어땠습니까? 이번 사망이 추가된 여덟 번째 사망이었습니까, 아니면 이미 집계된 일곱 명 중 한 명입니까? 이 기본적인 질문조차 불분명합니다.
하지만 문제는 이 두 가지 각주 사례에만 국한되지 않습니다. 두 제품 모두에서 반복적인 양상이 관찰됩니다. 예를 들어, 영아돌연사증후군(SIDS)으로 인한 사망이나 니르세비맙(Nirsevimab) 투여군에서 위장염으로 인한 사망 2건이 보고되었습니다. MELODY 체험판 – 고소득 국가의 건강한 영아에게서 매우 드물게 발생하는 사망 원인입니다. 자세한 시간표나 사례 정황이 없으면 이러한 사망 원인이 주장처럼 우연의 일치였는지, 아니면 안전 신호를 반영하는 것인지 판단할 수 없습니다.
국제 표준 (ICH E3, 섹션 12.3.2) 모든 사망 및 기타 심각한 이상반응에 대해 완전한 서술을 요구합니다. 이러한 서술에는 임상 경과, 정확한 시점, 검사 결과, 치료, 그리고 연구자와 의뢰자의 인과관계 평가가 자세히 기술되어야 합니다. 이 요건은 기술적인 것이 아니며, 자문 위원회, 독립 규제 기관, 그리고 대중이 예상치 못한 사망이 패턴을 형성하는지 여부를 판단할 수 있도록 하는 데 필수적입니다. 반문장이나 각주 표는 이러한 기준을 충족하지 않습니다.
더욱이, ACIP에 대한 완전하고 투명한 브리핑에는 시험군별 원시 사망자 수뿐만 아니라 모든 사례에 대한 사망 원인, 시점, 그리고 시험군 배정을 나열한 체계적인 표가 포함되어야 했습니다. 이러한 수준의 세부 정보는 여러 방법론 및 규제 기준에 따라 필수적입니다. CONSORT Harms 2022 연장 무작위 시험에서 위해에 대한 완전하고 사전 지정된 보고를 강조합니다. ICH E9(R1) 가이드라인 추정치를 명확하게 정의하고 독립적인 검토를 가능하게 하는 투명한 분석 자료를 제공해야 함을 강조합니다. 이러한 기준들은 사망자 수를 선택적으로 누락하거나 최소한으로 집계하는 것이 국제적으로 인정된 요건에 미달함을 분명히 보여줍니다.
더욱이 FDA는 니세비맙에 대한 통합 검토를 발표했지만, 모든 사망 사례에 대한 완전한 설명이나 타임라인은 제공하지 않았습니다. 클레로비맙의 경우 상황은 더욱 심각합니다. 이 제품은 "동급 최초가 아님"으로 분류되어 FDA 자문위원회에 회부되지 않았습니다.
다시 말해, 안전성 데이터에 대한 투명한 공개 검토가 이루어지지 않았습니다. 바로 시험군에서 대조군에 비해 과도한 사망이 나타난 프로그램에서 말입니다. 이러한 공개 검토와 ACIP에 대한 완전한 데이터 공개 없이는 전문가도 대중도 위험-편익 균형을 정확하게 평가할 수 없습니다.
비평가가 추가 데이터, 특히 각주에 언급된 두 건의 사망에 관한 데이터를 가지고 있다면, ACIP와 대중에게 이를 공개하지 않는 것 자체가 투명성 위반에 해당합니다.
이러한 투명성 부족을 넘어, 보고된 사망 사례를 축소하려는 논리는 방법론적 오류에 기반합니다. 임상시험 사망 사례를 "다양한 원인"(영아돌연사증후군, 위장염, 영양실조)으로 인한 것이라고 단정 짓는 것은 약물감시의 핵심 원칙을 무시하는 것입니다. 즉, 단일하고 명확한 기전 없이도 패턴이 나타날 수 있다는 것입니다. 임상시험군 간의 일관성, 시기, 그리고 불균형은 추가적인 검토를 요하는 요소입니다. 담배와 폐암의 경우처럼, 인과관계가 정확한 기전이 밝혀지기 훨씬 전부터 인식되었던 사례가 역사적으로 분명히 존재합니다.
마찬가지로, FDA 검토자들의 개별적인 "관련 없는" 판단에 의존하는 것은 권위에 호소하는 오류를 보여줍니다. 개별 사례 검토는 단일 환자에 대한 반사실적 분석 수준에서 이루어지는 반면, 사망률 불균형은 인구 수준의 신호입니다. 이러한 수준을 혼동하는 것은 범주적 오류이며, 진정한 질문, 즉 임상시험 군 간 사망률의 체계적인 차이가 있었는지 여부를 모호하게 만듭니다.
주장 3: "캐나다에서 입원 환자가 30~50% 감소하고 효과가 80% 향상되었다는 실제 데이터를 무시하고 있습니다."
첫째, "실제 효과"를 평가할 때 중요한 평가 기준은 사망률입니다. 입원은 감소할 수 있지만, 궁극적으로 중요한 것은 해당 개입이 생명을 구하는지, 아니면 반대로 새로운 사망 위험을 초래하는지입니다. FDA는 인정 핵심 시험에서 사망률에 "예상치 못한 불균형"이 나타났습니다.
이는 실제 상황을 기준으로 평가해야 합니다. 고소득 국가에서는 RSV 관련 영아 사망이 이미 매우 드뭅니다. 미국에서는 전국적으로 공부 80천만 명 이상의 생아(1999-2018년)를 대상으로 RSV로 인한 영아 사망 건수는 연평균 28건(생아 6.9만 명당 1,000,000건)에 불과했습니다. 건강한 만삭아에서 RSV로 인한 사망이 매우 적다는 점을 고려하면, 시험군에서 RSV로 인한 사망이 아주 적은 수치라도 위험 신호를 나타냅니다. 위험-편익 분석은 예방 제품 자체가 질병 자체의 치명률을 능가할 수 있는 사망 신호를 가지고 있다면, 많은 영아의 입원을 예방하는 것이 무의미하다는 점을 간과할 수 없습니다. 따라서 투명성을 위해서는 ICH E3 기준에 따라 사례 서술, 시기, 계층화에 대한 완전한 공개가 필요합니다.
비평가가 인용한 "실제 효과" 연구에 대해 CDC는 다음과 같이 말했습니다. MMWR 보고서 생태학적 분석이지만 주요 한계점이 있습니다. 개인 수준의 적용 범위 데이터가 없고, 코로나2025 이후 계절성이 비정상적이며, 제품 가용성의 지역적 차이(예: 휴스턴), 과소평가 가능성, 그리고 19년 2025월까지의 중간 결과만 제공됩니다. 보고서 자체에서 언급했듯이 "개인 수준의 적용 범위 데이터는 아직 제공되지 않았으며, 코로나XNUMX 이후의 유통 패턴은 비교를 복잡하게 만들 수 있습니다. 이는 XNUMX년 XNUMX월까지의 데이터로 제한된 중간 결과입니다."
다시 말해, CDC조차도 입원 환자 감소가 실제 효과에 대한 확실한 증거로 해석될 수 없으며, 특히 투명한 사망률 데이터를 대체할 수는 없다고 경고합니다.
캐나다에서 주장하는 "80% 효과"라는 수치는 더욱 미약합니다. 여기서 비평가는 과학 논문을 인용한 것이 아니라, 캐나다 언론, 이는 링크나 접근 가능한 보고서 없이 모호하게 "연구의 예비 결과"라고 언급했습니다. 다시 말해, 비판자는 과학적 검증 없이 언론 보도에 의존하면서 규제 문서와 임상시험 프로토콜에 의존하는 우리의 행태를 일축했습니다. 이러한 언론 기반 주장은 투명하고 동료 검토를 거친 안전성 및 효능 데이터를 대체할 수 없습니다.
이는 선택적 엄격함의 전형적인 사례입니다. 안전 신호에 대해서는 가장 높은 증거 기준을 요구하면서, 긍정적인 효능 주장에 대해서는 가장 낮은 기준을 수용하는 것입니다. 이러한 비대칭성은 과학적 진실성을 훼손합니다.
종합적으로 볼 때, 이 비판은 체계적인 추론의 오류를 반영합니다. 통합 안전성 분석을 "부적절하다"고 일축하는 동시에, 과학적 균형을 왜곡하는 부실한 관찰 보고서를 무비판적으로 수용하는 선택적 엄격함까지 보입니다. FDA가 "놀라운 사망률 불균형"을 인정하고 클레스트로비맙 관련 자문위원회를 소집하지 않았음에도 불구하고, FDA 검토자 보고서를 안전성의 증거로 취급합니다.
이 법안은 넓은 신뢰 구간을 "무의미하다"고 부름으로써 통계를 왜곡하고 있는데, 실제로는 불확실성과 임상적으로 유의미한 위해 가능성을 부각하고 있습니다. 또한 다양한 사망 원인을 안전 신호에 반하는 증거로 묘사하면서, 약물감시가 종종 다양한 결과에서 패턴을 감지한다는 사실을 무시하고 있습니다. 그리고 아마도 가장 우려스러운 점은, 방법론적 비판을 데이터로 해결하기보다는 "잘못된 정보"라는 딱지를 무기로 사용하여 그 정당성을 훼손한다는 것입니다.
결론적으로, 이는 개인이나 개인적인 논쟁에 관한 것이 아니라 영유아 보호에 관한 것입니다. 건강한 신생아를 대상으로 하는 제품 시험에서 사망률 불균형이 발생할 경우, 투명성은 무엇보다 중요합니다. 자문 위원회와 대중은 중요한 안전 신호를 가리는 선택적이거나 오해의 소지가 있는 발표가 아닌, 데이터(내러티브, 타임라인, 분석)의 완전한 공개를 받을 자격이 있습니다. 중요한 정보를 은폐하고 ACIP를 오도하는 것은 자문 과정 자체를 훼손하고 영유아 안전이 엄격하게 보호되고 있다는 확신을 대중에게서 박탈하는 것입니다.
와서 대화에 참여하라:
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