COVID-19 시대의 윤리적 실패

코로나19 팬데믹에 대한 두 가지 서사는 정부가 전염병을 억제하기 위해 사용한 특별한 전략의 실제 결과에 대한 증거가 증가함에 따라 계속해서 충돌하고 있습니다. 새로운 증거는 정부가 지난 XNUMX년 동안 내린 결정을 입증했을까요? 특히, 그들이 국민에게 가혹한 명령을 부과하는 것이 윤리적으로 정당했을까요?

물론, 처음에는 봉쇄가 효과가 있을 것이라는 증거가 전혀 없었습니다. 전혀요. 이전에 시도된 적이 없었기 때문에 축적된 지식이 없었습니다.

이론과 모델링만 있었으며, 모델링이 경험적 증거가 아니라는 점을 강조하는 것이 중요합니다.

그리고 초기 모델링에서도 보편적 봉쇄가 더 바람직한 전략이라는 것을 보여주지 않았습니다. 제가 이전에 지적했듯이, 닐 퍼거슨의 악명 높은 '보고서 9'는 70세 이상을 대상으로만 봉쇄하는 등의 여러 가지 조치를 혼합한 결과 실제로 가장 낮은 전염병 곡선을 보였습니다. 

흥미롭게도 에든버러 대학의 한 팀이 일부 수정(특히 '첫 번째뿐만 아니라 모든 파동의 사망자도 계산합니다')을 가한 동일한 모델의 버전을 실행했고 비슷한 결론에 도달했습니다. 표 3 그들의 보고서 다음을 포함하여 반직관적인 결과를 요약합니다.

70세 이상의 사람들을 대상으로 사례 격리, 가정 격리, 사회적 거리두기가 있는 시나리오에 학교 폐쇄를 추가하면 전체 시뮬레이션에서 사망자 수가 증가할 것입니다. 게다가 70세 이상의 사람들을 대상으로 사회적 거리두기가 일반적인 사회적 거리두기보다 효과적일 것임을 보여줍니다.

그런 다음 그들은 더 나아가 다음과 같은 사실을 발견했습니다. '더 강력한 개입은 감염 억제와 관련이 있어 개입이 해제되면 두 번째 물결이 관찰됩니다.' 

개입이 해제되면 여전히 감염되기 쉬운 인구가 많고 상당수의 감염자가 있습니다. 그러면 더 많은 사망자를 낼 수 있는 두 번째 감염 파동이 발생하지만 나중에 발생합니다. 추가 봉쇄는 백신 접종을 통해 집단 면역이 달성되지 않는 한 감염 파동이 반복되는 것으로 이어질 것입니다. 이는 모델에서 고려되지 않습니다.

요약하자면, '코로나19 확산을 늦추는 것은 더 많은 사람들이 여전히 전염성이 있고 노령층을 감염시킬 수 있다는 것을 의미하는데, 노령층에서 감염될 확률은 사망하는 비율보다 훨씬 더 높습니다.' 이는 그림 1에 표현되어 있는데, 처음 다섯 가지 시나리오는 퍼거슨 보고서 9에서 제시한 것과 동일하고, 나머지 세 가지 시나리오는 일반적인 사회적 거리두기 또는 70세 이상을 위한 사회적 거리두기가 포함된 두 번째(또는 그 이후) 웨이브 시나리오를 보여줍니다.

키: ICU = 집중 치료실; PC = 장소 폐쇄; CI = 사례 격리; HQ = 가정 격리; SDOL70 = 70세 이상 사회적 거리두기; SD = 일반적인 사회적 거리두기.

이 모델링 중 어느 것도 신뢰할 수 없을 수도 있지만(아래 참조), 요점은 봉쇄를 시작한 동일한 모델이 중기적 결과가 불리할 수 있음을 나타내므로 봉쇄를 실험하는 것은 위험한 실험이며 어둠 속으로 도약하는 것입니다. 정부는 비상 조치가 중기적으로 COVID-19 사망률을 증가시키거나 감소시킬지, 전반적인 사망률은 말할 것도 없고 전혀 알 수 없었습니다.

봉쇄로 인한 '부수적 피해' 또는 부정적 영향에 대한 증거가 늘어나고 있어 이는 심각한 문제입니다. 

이 어플리케이션에는 XNUMXµm 및 XNUMXµm 파장에서 최대 XNUMXW의 평균 출력을 제공하는 세계 은행 (World Bank) 팬데믹 자체와 봉쇄의 결합 효과로 인해 97년에 전년보다 2020만 명이 더 빈곤에 처하게 되었다고 추정했습니다. 이러한 부정적인 영향의 대부분은 봉쇄에서 비롯된 것일 가능성이 높은데, 가난한 나라는 주로 질병에 덜 취약한 젊은 인구를 가지고 있기 때문입니다. 그들은 낮은 위험 프로필을 감안할 때 정당화될 수 없는 가혹한 개입을 견뎌내야 했습니다. 

리 외. 노인, 어린이/학생, 저소득층, 이주 노동자, 수감자, 장애인, 성 노동자, 가정 폭력 피해자, 난민, 소수 민족, 성적 및 성적 소수 민족에 대한 봉쇄의 영향에 대한 전 세계 256개 연구를 검토하고 그 결과를 요약했습니다.

우리는 장기간의 외로움, 정신적 고통, 실업, 소득 손실, 식량 불안정, 불평등 확대, 사회적 지원과 건강 서비스에 대한 접근 중단이 이러한 취약 계층에 영향을 미치는 물리적 거리두기의 의도치 않은 결과였음을 보여주고, 물리적 거리두기 조치가 다양한 취약 계층의 취약성을 악화시켰다는 점을 강조합니다.

앞으로도 실업률과 정신적 스트레스가 증가하면서 질병의 부담이 커질 것은 확실합니다.

Townsend와 Owens는 이를 확인했습니다. 봉쇄로 인해 젊은이들의 정신 건강과 웰빙이 파괴됨연구 결과, 봉쇄 기간 동안 젊은이들이 우울증을 경험한 비율이 팬데믹 전보다 55% 더 높은 것으로 나타났습니다. 

Robertsonet al. 모자 건강 개입 감소의 효과를 조사한 결과 다음과 같은 사실을 발견했습니다.

가장 심각하지 않은 시나리오(9.8개월 동안 18.5~10%의 적용 감소와 6%의 낭비 증가)는 253,500명의 추가 아동 사망과 12,200명의 추가 산모 사망을 초래할 것입니다. 가장 심각한 시나리오(39.3개월 동안 51.9~50%의 적용 감소와 6%의 낭비 증가)는 1,157,000명의 추가 아동 사망과 56,700명의 추가 산모 사망을 초래할 것입니다.

인도 빈민가에서는 사람들이 밀집해서 살고 있는데, COVID-19로 인해 빈민가 인구가 크게 줄어들 것이라는 끔찍한 경고가 있었습니다. 말란 등뭄바이 빈민가의 인구 중 54%가 양성 반응을 보인 반면, '빈민가가 아닌 지역'에서는 16.1%가 양성 반응을 보였다는 사실을 발견했습니다. 그러나 그들은 또한 빈민가의 감염 사망률이 0.076%에 불과한 반면, 빈민가가 아닌 지역에서는 0.263%라는 사실도 발견했습니다. 

이것은 사회적 거리두기 가설 전체를 땅에 던졌습니다. 빈민가 거주자들은 절감 더 부유한 이웃보다 사망률이 낮습니다. 저자들은 건조하게 이렇게 논평합니다. '병동 내 유병률의 이러한 극심한 차이는 또한 역학적 모델링과 집단 면역에 대한 정책 논의에 있어 지리적 차이가 중요하다는 것을 강조합니다.' 사실, 우리가 인구가 가능한 한 빨리 집단 면역에 도달하기를 원한다면, 우리는 그들을 모두 모아야지, 따로 두어서는 안 됩니다!

빈민가 주민들은 운이 좋았습니다. 인도 봉쇄와 그에 따른 공황으로 인해 셀 수 없이 많은 사람들이 도시를 떠나 고향 마을로 돌아갔습니다. 제슬린 등. 의견: '사회적 거리두기라는 개념은 이주민들에게는 아무런 의미가 없다. 왜냐하면 불안과 굶주림이라는 훨씬 더 시급하고 괴로운 문제가 지속되기 때문이다.' 

이러한 논문들은 가난한 사람들이 여러 가지 충격과 위험을 겪었다는 사실을 분명히 보여주며, 그들이 이로 인해 이득을 얻었다고 믿을 만한 이유가 거의 없습니다.

부유한 나라에서는 무슨 일이 일어났을까?

여기에 는 2020년 말까지 XNUMX년 동안 내 고향인 빅토리아주의 모든 원인과 초과 사망률을 보여주는 호주 통계청(ABS)의 그래프입니다.

이 그림에는 두 가지 눈에 띄는 특징이 있다.

첫째, 2020년 정점은 2017년 독감 팬데믹의 정점보다 약간 낮았습니다. 하지만 2020년은 1918년 독감 팬데믹과 비교할 수 있는 백년에 한 번 오는 팬데믹의 첫 번째 물결이 될 예정이었습니다. 하지만 2020년의 전인구 사망률은 예상 범위의 상단에 있는 듯합니다. 

둘째, 전염병 곡선은 ICL 또는 지역 모델링에서 예측한 것과 아무런 관련이 없습니다. 멜버른이 세계에서 가장 긴(누적) 봉쇄를 했지만, 곡선이 평평해지는 징후는 없습니다. 사실, 곡선은 실제로 2017년의 곡선보다 더 날카롭습니다. 모델링은 비교적이므로 이론적 가정에 타당성이 있다면 '아무것도 하지 않는' 곡선과 개입 곡선을 비교하는 것이 위치를 넘어 적용될 수 있을 것으로 예상할 수 있습니다. 빅토리아 전염병 곡선은 지금까지 시도된 가장 가혹한 개입에도 불구하고 '아무것도 하지 않는' 곡선처럼 보입니다.

우리는 또한 이웃 주인 뉴 사우스 웨일즈와 벤치마킹할 수 있습니다. 그래프와 표 LINK 뉴사우스웨일즈는 봉쇄에 더 신중한 접근 방식을 취했음에도 불구하고 팬데믹의 각 해에 초과 사망자가 더 적었음을 보여줍니다. 또한 호주 전체의 초과 사망률이 정부 개입이 더 확대됨에 따라 2021년과 2022년에 증가했음을 보여줍니다. 이제 2021년은 '예방 접종 +'(봉쇄와 예방 접종 모두)의 해였지만, 2022년에는 정부가 봉쇄에서 물러나 예방 접종에만 의존했습니다. 사망률이 다시 증가했습니다. 

봉쇄 기간 동안 상대적으로 고립되었던 섬나라들의 사례 연구가 유용합니다. 예를 들어, 아이슬란드는 뉴질랜드에 비해 더 신중한 접근 방식을 취했으며, 뉴질랜드의 제거 추구 대신 완화 전략을 따랐습니다. 뉴질랜드 COVID-19 조사에 자신의 입장을 밝히고 있는 지역 전문가 의견을 말하십시오: '아이슬란드가 엄격한 제한 조치를 취하지 않고도 코로나11 확진자와 사망자를 비교적 낮게 유지하는 데 성공한 것은 뉴질랜드가 국경 폐쇄와 봉쇄 없이도 비슷한 결과를 얻을 수 있었을지에 대한 의문을 제기하게 되었습니다.' 불가피하게 그들은 뉴질랜드가 2020년 XNUMX월 XNUMX일에 팬데믹이 선포된 후 불과 XNUMX일 만에 강경 조치를 취했음에도 불구하고, 뉴질랜드가 더 일찍 봉쇄 조치를 취했다면 더 나은 결과를 얻을 수 있었을 것이라는 주장을 하기 위해 자신의 모델링에 의지하게 됩니다. 

따라서 팬데믹이 선언되는 당일(가능하면 더 일찍!) 봉쇄를 시행하려는 움직임이 있는데, 그 당시에는 팬데믹의 특성과 관련 위험 요소에 대해 아무것도 알려지지 않았습니다. 그리고 이는 다시 증거가 아닌 모델링에 근거하여 이루어질 것입니다.

봉쇄 가설은 반증할 수 없는 듯합니다. 경험적 결과가 어떻든 전문가들은 더 많은 봉쇄를 처방합니다. 하지만 대부분의 COVID-19 조사는 봉쇄가 더 빨리 시행되어야 한다는 필요성을 받아들일 것입니다. 이는 정부가 방아쇠를 당기고 그렇게 많이 퍼지지 않는 발병에 대해 너무 일찍 조치를 취하는 결과를 낳을 뿐입니다.

스코틀랜드 COVID-19 조사는 증거 기반 의학의 틀 안에서 증거 검토를 의뢰하여 '새로운' 접근 방식을 취했습니다. 이는 일부 증거가 다른 증거보다 더 신뢰할 수 있는 증거 유형을 구별합니다. 개입을 지지하는 학술 논문의 대부분은 '관찰' 연구에 기반을 두고 있으며, 이는 상대적으로 통제되지 않은 인구 표본에서 발생하는 편향에 취약한 반면, 더 신뢰할 수 있고 평가가 높은 무작위 대조 연구(RCT)는 그렇지 않습니다. 

크로프트 박사의 신고 엄격하고 체계적입니다. 전반적인 결과는 다음과 같습니다.

• 2020년에는 COVID-19에 대항하여 채택된 일부 물리적 조치(예: 잦은 손 씻기, 병원 환경에서의 PPE 사용)의 사용을 뒷받침하는 과학적 증거가 있었습니다.
• 다른 조치(예: 의료 시설 외부에서의 마스크 착용 의무화, 봉쇄, 사회적 거리두기, 검사, 추적 및 격리 조치)의 경우 2020년에는 사용을 뒷받침할 만한 증거가 충분하지 않았거나 아예 증거가 없었습니다. 지난 XNUMX년 동안 증거 기반은 실질적으로 변하지 않았습니다.
• 코로나19 팬데믹 동안 도입된 제한 조치로 인해 피할 수 있었고 발생하지 않았어야 할 개인적, 사회적, 경제적 피해가 발생했다는 주장이 제기되어 왔습니다.
• COVID-19 백신 접종으로 인해 COVID-19로 인한 사망자가 감소했는지 여부는 아직 불확실합니다.

세계 정부는 2020년 XNUMX월에 거대한 실험에 착수하여, 성공할 것이라는 증거가 없거나 증거가 충분하지 않은 상태에서 전체 인구에 가혹하고 시도되지 않은 조치를 적용했습니다. 전면 봉쇄가 더 나은 결과로 이어질 것이라는 생각은 가설이었고, 이 가설은 전체 인구에 적용하기 전에 검증되어야 했습니다. 정부는 봉쇄와 다른 비약물적 개입이 전반적인 결과를 개선할 것이라는 가설을 검증하기 위해 RCT를 의뢰했어야 했습니다. 그들은 결코 그렇게 하지 않았습니다. 

백신에 대한 RCTS가 실시되었지만, 맹검이 해제되고 정부가 백신을 승인하고 의무화하기 시작하기 전까지 불과 몇 달 동안의 데이터가 수집되었습니다. 이는 백신의 부작용에 대한 완전한 그림이 나타나기 훨씬 전이었습니다. 그리고 이 실험은 백신이 생명을 구할 수 있거나 심지어 '확산을 늦출 수 있다'는 것을 확립하지 못했습니다. 

그러나 프라이만 등. 화이자와 모더나 백신의 mRNA 시험 데이터를 분석한 결과, '통합하면 mRNA 백신 접종자의 심각한 부작용 위험이 16% 더 높았습니다.' 그들은 '공식적인 해악-이익 분석'을 실시할 것을 요구했지만, 이는 아무 소용이 없었습니다. 백신 RCT는 모범 사례에 크게 못 미쳤고, 정부는 정책을 수립할 때 한계를 인식했어야 했습니다.

입증되지 않은 개입에 대한 엄격하고 탐구적인 시험을 수행해야 할 필요성은 의학 연구 윤리의 기초이며, 저는 소규모 의학 연구소의 인간 연구 윤리 위원회 의장으로서 이를 인식하고 있습니다. 뉘른베르크 코드 실험의 결과가 알려지지 않은 참가자는 가능한 위험을 충분히 알고 자발적으로 동의해야 합니다. 이런 일은 결코 일어나지 않았습니다. 또한 '실험은 모든 불필요한 신체적, 정신적 고통과 부상을 피하도록 수행되어야 합니다.' 고통을 최소화하는 데 대한 고려가 부족하거나 전혀 없었습니다. 이러한 원칙은 헬싱키 선언.

변호측은 위협이 너무 커서 정부가 RCT를 실시하기를 기다릴 수 없었다고 주장할 것입니다. 하지만 RCTS가 없었다면 혜택이 비용보다 더 큰지 알지 못했고 지금도 모릅니다. 이론상이나 가상 현실(모델링)에서 효과가 있을 수 있다는 이유로 공중 보건 비상 상황에서 엄청난 부작용이 있는 대책을 배치하는 것은 정당화될 수 없습니다. Ioannidis와 동료들은 예측과 모델링에 대한 강력한 비판을 내놓았습니다. LINK and LINK ('COVID-19 비약물적 개입의 효과 추정치는 견고하지 않으며 모델에 따라 크게 달라집니다').

전략은 필수성에 대한 법적 테스트를 통과해야 합니다. 더 온건한 조치가 효과가 있다면 더 가혹한 조치를 취해서는 안 됩니다. 실제로 이는 빅토리아 공중 보건법에 명시되어 있습니다. 하지만 벤다비드 등 10개국의 데이터를 분석한 결과, 더 가혹한 조치는 더 온건한 조치와 비교했을 때 사례 증가에 유의미한 긍정적 효과가 없다는 것을 발견했습니다.

정부는 전반적으로 원하는 결과를 달성하기 위해 합리적으로 기대할 수 있는 최소한의 해로운 조치를 선택해야 하며, 이는 단기적으로뿐만 아니라 중기적으로도 과도한 사망자를 줄이는 것입니다. 그리고 특정 질병으로 인한 사망자를 줄이는 것은 다른 질병으로 인한 사망자를 늘릴 수 있는 경우, 예를 들어 봉쇄 기간 동안 건강 및 진료 예약을 미루어 심각한 건강 상태를 충분히 일찍 발견하지 못하는 경우를 제외하고는 변호할 수 없습니다.

이 거대한 실험에 착수하면서 정부는 자신들이 무엇을 하고 있는지 전혀 몰랐습니다. 그들은 알려진 모든 의료 윤리 강령과 필요성의 원칙을 무모하게 어겼고, 심지어는 고려조차 하지 않았습니다. 그들은 젊은 연령대에 집단 면역이 확산되도록 허용하고 노년층을 보호하는 데 집중하는 것과 같은 다른 타당한 전략을 고려하지 않았습니다. 여러 가지 위험 신호가 나타났지만, 정부는 그냥 지나쳤고 해악의 증거를 무시했으며 정책을 최적화하고 가능한 한 해악을 최소화하려는 시도를 하지 못했습니다. 이는 기록된 역사상 가장 큰 공중 보건 윤리의 실패를 나타냅니다.

이것은 음모론이 아닙니다. 제 작업 가설은 관련된 모든 사람이 자신이 옳은 일을 하고 있다고 생각했다는 것입니다. 하지만 이러한 조치로 인해 불필요하게 그리고 COVID-19에 대한 위험에 비해 엄청나게 많은 사람들이 부정적인 영향을 받았다는 점을 감안할 때 형사적 과실 혐의는 고려되어야 합니다.