마스크로 인한 뇌 안개의 증거

이제 우리 모두는 지역 마스크 착용에 대한 공중 보건 지침의 변덕스러운 흔들림에 대해 잘 알고 있습니다. 처음에는 마스크는 단순히 효과가 없었습니다.. 얼마 지나지 않아 그들은 다른 사람들을 보호하는 데 효과적일 뿐만 아니라 또한 자신을 보호하기 위해서도. 그런 다음 그들은 위임 된. 가장 최근에는 일반화되어 권장되는 천 마스크가 있습니다. 우리가 있었던 거의 2년 동안 손으로 만드는 법을 배웠다 뉴스 매체에 의해 갑자기, 마치 하룻밤 사이에 '로 격하되었습니다.얼굴 장식.' 

이미 존재하고 연구되어 온 도구가 어떻게 가능할까요?¹ 100년 이상 에어로졸화된 호흡기 바이러스의 맥락에서 갑자기 이해가 부족한 것 같습니까? 이 미니 리뷰는 낮은 품질의 증거와 빈곤한 생명윤리적 틀이 미국에서 마스크 착용과 매우 위태로운 관계를 형성했다는 주장을 전개할 것입니다. 

우리는 미국인들이 너무 근시안적이거나 이기적이어서 사람들이 하는 일을 하지 않는다는 주장의 변형을 모두 들었을 것입니다. 아시아 국가들 수십 년 동안 해 온 일이지만, 현재 순간을 이해하기에는 충분하지 않습니다. 우리가 가진 지식을 무시하고, 비용-편익 분석을 피하고, 가장 중요한 것은 근본적인 윤리 원칙을 명확히 하지 못하면 돌이킬 수 없을 정도로 피해를 입을 위험이 있습니다. 의학의 신뢰성 우리가 봉사하고자 하는 사람들의 눈에 비친 공중보건.  

인플루엔자 기반 마스크 효능 연구 

인플루엔자 상황에서 마스크 효능에 대한 COVID-19 이전의 연구를 이해하는 것이 중요한데, 일찍이 알려진 바와 같이 두 호흡기 병원균 모두 호기된 에어로졸 입자를 통해 호흡만으로 확산될 수 있는 것으로 여겨지기 때문이다.² COVID-19 팬데믹 이전인 2019년까지 WHO 글로벌 인플루엔자 프로그램은 잠재적으로 치명적인 바이러스성 호흡기 팬데믹 상황에서 비약물적 개입(NPI)에 대한 분석을 발표했습니다.³ 당시에는 새로운 독감 바이러스에 의한 것으로 추정되었습니다. 

호흡 예절과 마스크 착용을 포함한 18개 NPI에 대한 체계적 고찰을 정리한 저자는 "[인플루엔자 유행병과 팬데믹 동안 지역 사회 환경에서 호흡 예절을 개선하고 마스크 착용을 하는 것의 효과에 대한 증거가 부족합니다."라는 결론을 내렸습니다. 그럼에도 불구하고 저자는 "[손 위생과 마스크 착용과 같은 개인 보호 조치가 인플루엔자 전파에 미치는 영향이 최소한 미미하다는 것을 보여주는 고품질 무작위 대조 시험(RCT)이 여러 건 있지만... 심각한 팬데믹 상황에서 더 높은 준수도가 효과를 개선할 수 있습니다."라는 점을 인정합니다. 

2020년 초, 홍콩의 연구자들은 커뮤니티 마스크 착용에 대한 2020년 이전 문헌을 더 깊이 파고드는 것이 중요하다는 것을 깨달았습니다. "일회용 의료용 마스크는... 의료진이 환자 상처의 우발적 오염을 방지하고 착용자를 체액의 튀거나 분사로부터 보호하기 위해 착용하도록 설계되었습니다." 홍콩 대학교 연구자들은 비의료 환경에서 인플루엔자 전파를 예방하기 위해 수술용 마스크를 사용하는 것에 대한 메타 분석을 수행했습니다.⁴ 그들의 조사는 "[우리는] 수술용 마스크가 감염된 사람(감염원 통제)이 착용하거나 일반 커뮤니티의 사람들이 감수성을 줄이기 위해 착용할 때 실험실에서 확인된 독감 전염을 줄이는 데 효과적이라는 증거를 찾지 못했습니다"라는 결론을 내렸습니다(그림 1 참조). 이 저자들은 WHO 저자들과 마찬가지로 논의에서 마스크가 의료 자원이 부족할 때 다른 감염의 전염을 줄이는 데 가치가 있을 수 있음을 인정했습니다. 그러나 그것은 긍정적인 증거가 아닙니다. 그것은 고품질의 긍정적인 증거가 없다는 것을 구성합니다. 

2020년 67월, 호흡기 바이러스 확산을 줄이기 위한 물리적 개입에 대한 XNUMX건의 전염병 전 RCT와 클러스터 RCT에 대한 코크란 체계적 고찰이 실시되었습니다.⁵ 결론은 놀랍습니다. 

“무작위 시험의 통합 결과는 계절성 독감 동안 의료용/수술용 마스크를 사용해도 호흡기 바이러스 감염이 명확하게 감소하지 않는다는 것을 보여주었습니다. 호흡기 바이러스 감염을 줄이기 위해 일상적인 치료에 사용할 때 의료 종사자의 의료용/수술용 마스크와 N95/P2 마스크 사용 간에 명확한 차이가 없었습니다. 손 위생은 호흡기 질환의 부담을 약간 줄일 가능성이 높습니다. 신체적 개입과 관련된 피해는 충분히 조사되지 않았습니다.”

특히, 이 Cochrane 검토는 지역 사회 환경을 넘어서 의료 환경에 대한 의문도 제기합니다. 수술용 마스크와 마스크를 쓰지 않은 경우를 비교했을 때, 저자는 마스크에 유리한 위험 ​​비율 0.91에 근거하여 실험실에서 확인된 독감의 95차 종결점에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않는다는 중간 정도의 확실성 증거를 보고했으며, 0.66% 신뢰 구간은 1.26~XNUMX입니다.

하지만 2020년에 들어서면서 이 문학은 존재하지 않았던 것 같았다. 그래서 바퀴를 재발명하려는 격렬한 시도가 시작되었다. 

COVID-19 팬데믹이 시작된 이후의 RCT

전염병이 창궐하는 동안 질병통제예방센터는 바이러스 확산을 제한하기 위한 효과적인 개입에 대한 정보의 권위자로 자리매김했습니다. 따라서 그들의 웹 페이지 "과학 브리핑: SARS-CoV-2 확산을 통제하기 위한 마스크의 지역 사회 사용"이라는 제목의 이 보고서는 마스크 착용에 대한 팬데믹 시대의 RCT에 대한 조사를 시작할 수 있는 자연스러운 자료입니다.⁶ 놀랍게도 이 페이지에서 자세히 논의된 RCT는 두 개뿐입니다. 이 페이지에서 커뮤니티 마스크 착용을 뒷받침하는 것으로 인용된 첫 번째 연구는 그러한 RCT 중 하나입니다. 2020년 후반에 실시된 "방글라데시에서 수행된 대규모의 잘 설계된 클러스터 무작위 시험"입니다. 이것은 널리 배포되고, 좋은 평가를 받고, 적절하게 통제된 연구이며, 이것이 첫 번째로 나열된 이유가 타당합니다. COVID-19 전파 환경에서 마스크 사용에 대한 실제적이고 임상적으로 관련성 있는 증거의 가장 강력한 기반을 제공합니다. 

방글라데시 연구는 무엇을 보여주었는가? 방글라데시 농촌의 마을을 수술용 마스크, 천 마스크, 그리고 개입하지 않은 군으로 무작위로 배정한 후, 개입 마을에서 집중적인 마스크 홍보 전략이 수행되었다.⁷ 연구자들은 개입으로 인해 개입 마을에서 적절한 마스크 착용이 29% 절대적으로 증가했다는 것을 발견했습니다. 그들은 또한 "[우리는] 수술용 마스크가 증상성 혈청 유병률을 11.1%(조정된 유병률 비율 = 0.89 [0.78, 1.00]; 대조군 유병률 = 0.81%; 치료군 유병률 = 0.72%) 감소시킨다는 명확한 증거를 찾았습니다. 천 마스크에 대한 점 추정치는 위험을 감소시킨다는 것을 시사하지만 신뢰 한계에는 수술용 마스크와 유사한 효과 크기와 전혀 효과가 없음이 모두 포함됩니다." 요약하자면 천 마스크의 효과는 통계적으로 유의미하다고 볼 수 없습니다(효과 없음). 한편 수술용 마스크는 대조군에 비해 증상성 혈청 양성률에서 0.09%의 절대적 위험 감소를 보였습니다. 이를 증상성 혈청 양성 반응 1건을 예방하기 위해 '마스크 착용이 필요한 수'로 환산하면 약 1,111(1/0.0009)이 됩니다. 이 수치는 COVID-19로 인한 중증 질환 및 사망의 종결점에 대해 극적으로 높아질 것입니다. 

이러한 결과는 무엇을 의미합니까? 주목할 점은 주요 종료점이 중증 질환이나 사망이 아니라 증상이 있고 COVID 항체에 대해 양성 반응을 보인 경우였습니다. 다시 말하지만, 저자는 수술용 마스크를 착용한 그룹과 마스크를 착용하지 않은 그룹에서 COVID 혈청 양성률 비율(위험 비율 또는 상대 위험이라고도 함)이 0.89라고 보고했습니다. 이러한 결과를 해석할 때, 위에서 논의한 Cochrane 검토와 비교하여 수술용 마스크를 착용하지 않은 그룹에서 실험실에서 확인한 인플루엔자 위험 비율이 0.91임을 발견할 수 있습니다. 

방글라데시 결과는 이 연구와 비교했을 때 마스크 착용자 그룹에서 최소한 더 큰 위험 감소를 보여줍니다. 또한 결과를 위에서 논의한 홍콩 대학 논문의 그림 1과 비교할 수도 있는데, 여기서는 수술용 마스크 착용자와 마스크 미착용자의 실험실 확인 독감 위험 비율이 0.78로 보고되었습니다. 방글라데시 연구는 이 비교에서 더 작은 효과를 보여줍니다. 이 두 독감 마스크 연구 모두 수술용 마스크가 기본적으로 아무런 영향을 미치지 않는다는 결론을 내렸습니다. 여기에서 논의된 세 가지 연구 모두 95% 신뢰 구간이 수술용 마스크와 마스크 미착용이 동일한 결과와 관련이 있는 지점인 1을 포함하거나 초과했습니다. 2020년 이전에는 방글라데시 연구에서 발견한 효과 크기가 기껏해야 최소한이고 그렇지 않으면 의미가 없는 것으로 간주되었을 것입니다.  

CDC 페이지의 두 번째 RCT는 덴마크에서 진행된 연구입니다.⁸ 이 저자들의 사전 지식(즉, 사전 신념과 기대)은 감염이 50% 감소하면 유의미할 것이라고 믿었고, 그들의 연구는 이 가설에 반하여 수행되었다는 것을 보여주었습니다. 사전 지식은 연구자들이 찾는 것을 형성하기 때문에 중요합니다. 이 저자들은 이러한 감소를 발견하지 못했습니다. 대신 그들은 약 0.3%의 상대 위험 감소와 약 14의 위험 비율(편집자에게 보낸 편지에 따르면 0.85% 신뢰 구간은 약 95~0.72)에 해당하는 0.99%의 절대 위험 감소를 발견했습니다. 

특히 CDC는 방글라데시 연구에서 '지역사회에서 마스크 사용을 약간만 늘려도 증상이 있는 SARS-CoV-2 감염을 효과적으로 줄일 수 있다'는 결과가 나왔다고 결론지었습니다.⁶ 하지만 이는 많은 의문을 제기합니다. 연구에서 나온 29%를 넘어 지역사회에서 마스크의 효과적인 사용을 크게 늘리려면 무엇이 필요할까요? 증상성 혈청 양성률에 대한 최대 절대 위험 감소가 1% 미만인 개입에 대한 준수를 이끌어내기 위해 그렇게 많은 노력을 기울이면 사회의 사회적 구조에 어떤 영향을 미칠까요(질병과 사망의 종착점은 제쳐두고)? 백신 접종률이 기준이 없는 외국 인구에서 수백만 달러와 대규모 연구가 필요해서 작은 효과를 증명했다는 것은 무슨 의미일까요? 그리고 이는 이 나라의 인구에서 유사한 개입의 영향이 무엇인지 시사하는 바가 무엇일까요? 

증거의 상태

위에서 제기된 모든 질문은 또 다른 질문을 가리킵니다. 왜 이러한 질문 중 일부에 답하기 위해 더 많은 RCT가 없었을까요? 마스크 권장 사항과 의무화에 대한 많은 주장은 다음에 근거합니다. 생물학적 타당성 및 여과 연구, 종종 의존 마네킹. 이것들은 대규모 무작위 시험을 통해 생성된 진정으로 임상적으로 관련성 있는 데이터를 대신할 수 없습니다. 특히 공공 정책의 힘이 마스크 의무화를 통해 발휘될 때 더욱 그렇습니다. 현실 세계는 복잡합니다. 준수에 대한 현실 세계의 장벽을 고려하는 것이 개입이 실제로 실행 가능하고 가치가 있는지 여부를 판단하는 유일한 방법입니다. 지금까지 매우 큰 체계적 고찰, 메타 분석 및 대규모 RCT로 구성된 증거는 그러한 정책을 뒷받침하지 않는 것으로 보입니다. 

존 P. 이오아니디스 박사가 모델링했듯이, 연구자들이 어떤 관계가 있다고 주장하는 대부분의 출판된 연구 결과는 거짓일 가능성이 높습니다.⁹ 과학계의 많은 사람들도 의학 연구 내의 재현성 위기에 대해 잘 알고 있습니다. 따라서 위에서 논의한 것보다 훨씬 더 중요한 효과 크기를 주장하는 새로운 연구가 나오더라도 재현되어야 하며, Ioannidis가 학문적 연구의 대부분을 훼손하는 것으로 확인한 잠재적 편향을 평가하기 위해 엄격한 평가를 거쳐야 합니다.

2021년 19월에 COVID-XNUMX 상황에서 마스크 사용에 대한 증거를 검토한 결과, 저자들은 왜 더 많은 RCT가 실시되지 않았는지에 대한 몇 가지 답을 제시했습니다.¹⁰ 그들은 "[윤리적] 문제"로 인해 "마스크를 쓰지 않은 대조군을 사용할 수 없습니다."라고 말합니다. 그들은 "일반적으로 물류 및 윤리적 이유로 통제된 시험을 찾을 수 있을 것으로 기대해서는 안 됩니다."라고 주장합니다. 그러나 효능을 입증하기 위해 무작위 대조 시험에 대한 물류적 장애물을 극복해야 하는 것은 바로 윤리적 이유 때문입니다. 

대신, 우리는 윤리적 문제를 저개발 국가의 농촌 마을에 아웃소싱했습니다. 공무원이 국가의 강제력을 행동 강제에 적용하기 위해 정치적 자본을 지출하려면 최소한 증거가 강력해야 합니다. 그러나 이를 넘어서, 추가 연구를 위한 적절한 사전 지식과 그러한 조치를 정당화하기 위한 효과 크기가 무엇인지에 대한 공개 토론은 팬데믹이 시작된 지 2년이 지났는데도 열리지 않았습니다. 연구자와 공중 보건 정책 입안자 모두 자신들이 어떤 생명윤리적 원칙에 따라 운영하고 있는지 밝히지 못했습니다.

위임을 정당화하는 데 있어서의 윤리적 문제

마스크 착용 의무화가 시행되기 시작한 이래로 마스크 관련 정책은 권위에 대한 잘못된 호소, 낮은 품질의 증거 또는 최소 효과 크기에 대한 의존, 예방 원칙 및 환자 자율성과 같은 윤리 원칙 위반에 의해 주도되었습니다. 예방 원칙은 개입을 옹호하는 사람들이 해악의 부재와 혜택의 확실한 본질을 증명해야 한다는 부담이 있다고 주장합니다. 환자 자율성의 원칙은 의학의 핵심입니다. 팬데믹 내내 마스크 착용의 기반이 바뀌었습니다. 때때로 우리는 마스크 착용이 자신만을 보호한다고 들었고, 다른 때는 마스크 착용이 주변 사람들을 보호하므로 모든 사람이 공리주의적 윤리에 따라 마스크를 착용하는 것이 필수적이라고 들었습니다. 2020년 Cochrane 검토에서 저자들은 해악이 충분히 조사되지 않았다고 지적했습니다. 이는 여전히 사실입니다.¹¹

그러나 근본적인 윤리 원칙과 씨름하지 않고 저질 증거를 홍보하는 데 있어서의 문제점은 현실과 전혀 맞지 않는 행동과 제도적 결정으로 이어질 수 있다는 것입니다. 예를 들어, 위험에 대한 자기 인식이 부정확할 수 있습니다. 마스크 착용의 이점을 과대평가하는 개인은 단순히 마스크를 착용함으로써 대부분의 위험을 없앴다고 믿고 심각하게 면역이 손상된 사랑하는 사람을 방문하기로 선택할 수 있습니다. 사람들은 언어적으로나 신체적으로 공격 다른 사람의 행동으로 인해 사망 위험이 극적으로 증가한다는 잘못된 믿음으로 인해 적대감을 품은 개인을 가면을 벗기기도 합니다. N95와 페이스 실드를 착용한 두려움에 사로잡힌 피부과 의사는 무증상 환자에게 얼굴 피부 검사를 위해 마스크를 벗는 5초 동안 숨을 참으라고 요청할 수 있으며, 그렇게 하면 COVID-19 감염 위험이 의미 있게 줄어들 것이라고 믿습니다. CDC 국장 예를 들어 80% 이상과 같이 터무니없이 높은 비율을 잘못 주장할 수 있으며, 이 비율만큼 '마스크'는 COVID-19에 감염될 가능성을 줄여줍니다. 그리고 부유하고 교육 수준이 높은 지역의 학군 어린이들에게 N-95 착용을 전환할 수도 있습니다. 소아 인구나 지역 사회 환경에서 검증 연구가 부족한 상황에도 불구하고. 

누군가는 "그게 무슨 대단한 일이에요?"라고 묻고 싶을 수도 있습니다. #마스크좋아요아이디!” 하지만 감염성 질환에 대한 우리의 접근 방식에서 이러한 발전은 양성이 아니며 대규모로 실행되고 있습니다. 인간은 서로를 영구적인 질병 매개체로 보도록 장려되고 있으며, 회복력과 조화를 기반으로 한 자연 세계와의 관계는 근본적으로 위험하고 안전하지 않으며, 우리가 강력한 증거조차 가지고 있지 않은 방법을 사용하여 완전한 통제로 관리할 수 있는 삶의 관점에 종속되고 있습니다. 

병원에서 그러한 관점이 적절한지에 대해 열띤 토론을 벌일 수 있고 해야 하지만, 모든 호흡기 전염병이 피할 수 없는 전염병 수준에 도달했다는 사실을 감안할 때 그것을 인간의 삶에 적용하는 것은 분명 비인도적입니다.¹² 

의학은 햇빛에서 호흡에 이르기까지 지구상의 생명과 우리를 가장 많이 연결해주는 것들을 병리화하는 역사를 가지고 있습니다. 이는 환자 중심이 아니라 반인간적입니다. 중간고사 접근, 정책이 바뀌기 시작했습니다. 하지만 2년 동안 마스크 의무화는 "우리가 마스크를 충분히 믿지 않아서 많은 사람들이 죽는다면 어떨까?"라는 반증적 질문에 의해 주도되었습니다. 이는 "우리가 신을 충분히 믿지 않아서 많은 사람들이 지옥에 간다면 어떨까?"라는 질문으로 강제적인 보편적 세례를 정당화하는 것과 다를 바가 없습니다. 그것은 과학이 아닙니다. 그것은 과학주의입니다. 

참고자료

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2. 샤이흐 G. 호흡만으로는 충분하지 않다: 인플루엔자 바이러스와 SARS-CoV-2는 호흡만으로 확산됩니다. 에어로졸 의학 및 폐 약물 전달 저널. 2020;33(4):230-234. 

3. 조직 WH. 전염병 및 팬데믹 인플루엔자의 위험 및 영향을 완화하기 위한 비약물적 공중보건 조치: 부록: 체계적 문헌 검토 보고서. 2019. 

4. Xiao J, Shiu EY, Gao H, et al. 비의료 환경에서의 전염병성 독감에 대한 비약물적 조치 - 개인 보호 및 환경적 조치. 신흥 전염병. 2020; 26 (5) : 967. 

5. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. 호흡기 바이러스 확산을 방해하거나 줄이기 위한 물리적 개입. 체계적 고찰의 코크란 데이터베이스. 2020;(11)

6. 예방 CfDCa. 과학 간략: SARS-CoV-2 확산을 통제하기 위한 마스크의 커뮤니티 사용. 4년 2022월 XNUMX일 액세스. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html

7. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, et al. 지역 사회 마스크 착용이 COVID-19에 미치는 영향: 방글라데시의 클러스터 무작위 시험. 과학. 2021:eabi9069. 

8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. 기타 공중 보건 조치에 마스크 권장 사항을 추가하는 효과. 내과 실록. 2021;174(8):1194-1195. 

9. Ioannidis JP. 왜 대부분의 출판된 연구 결과가 거짓인가. 플로스 약. 2005, 2 (8) : e124. 

10. Howard J, Huang A, Li Z, et al. COVID-19에 대한 마스크의 증거 검토. 과학 국립 아카데미의 절차. 2021;118(4)

11. Liu IT, Prasad V, Darrow JJ. 천 마스크는 얼마나 효과적일까?: 1918년 독감 팬데믹 이후 XNUMX세기가 넘은 지금도 마스크의 효과에 대한 주장은 여전히 ​​확실한 근거가 부족합니다. 규제. 2021, 44 : 32. 

12. Heriot GS, Jamrozik E. 상상력과 기억: COVID-19 및 기타 전염병에 대한 수학적 모델링에 매료된 세상에서 역사적 역학은 어떤 역할을 해야 할까? 생명과학의 역사와 철학. 2021;43(2):1-5.