의료 메조이와 의료 시민권 상실

우리는 ~ 속에 살고 있습니다 대윤리적 붕괴. 의학은 지난 80년 동안 우리를 실망시켰습니다. 하지만 그 실패는 훨씬 더 광범위한 실패의 일부였습니다. 과학은 우리를 실망시켰습니다. 정부는 우리를 실망시켰습니다. 학계는 우리를 실망시켰습니다. 기업은 우리를 실망시켰습니다. 그리고, 그렇습니다. 심지어 우리의 많은 영적 지도자들도 우리를 실망시켰습니다. 모두가 지난 XNUMX년 동안 보지 못했던 정도로 비판적 사고와 도덕적 책임을 포기했습니다. 모두가 이전의 자신에 대한 포스트모던적 캐리커처로 "근본적으로 변형"되었습니다. "진실"은 상대적인 용어가 되었습니다. 모든 것이 이념으로 축소된 듯합니다.

우리는 어떻게 여기까지 왔을까요? 복잡성 이론에는 논란이 많고 솔직히 종종 오해받는 개념이 있습니다. 회고적 일관성. 이것은 종종 오해의 소지가 있다고 합니다. 피할 수 없음 특정 시점의 결정의 종착점 변곡점 복잡 적응 시스템에서. 수학적으로 변곡점은 함수 그래프의 오목함이 변하다.

제가 이해하기로는, 사회 변화의 기원이 실제로 특정 중요한 시점에 취해진 행동에서 찾을 수 있다는 데 의심의 여지가 없습니다. Retrospective Coherence를 비판하는 사람들은 역설적으로 다음과 같은 관점을 취합니다. 하지 않을 수 있습니다 미래에도 같은 결과가 나올 것이라면 우리는 그것을 무시해야 합니다. 그럴 수도 있겠다! 

축구 코치는 특정 수비 포메이션에 대해 특정 플레이가 잘 통한다는 것을 알고 그에 따라 플레이를 부릅니다. 항상 옳지는 않지만 많은 경우 그렇습니다. 그들은 각 상대 팀의 변화하는 경험과 지식에 따라 결정을 업데이트합니다. 투자 수단의 가격 움직임에 대한 기술적 분석도 마찬가지입니다. 항상 옳지는 않지만 상당수 경우 상황이 다음과 같은 한 원인과 결과가 여전히 작동하는 복잡한 도메인. 상황이 다음과 같이 되면 원인과 결과가 더 이상 합리적으로 연결되지 않은 혼돈의 영역에서는 모든 내기가 무효화됩니다. 사회적 행동에서도 이와 비슷한 전략을 고려하지 않는 것은 어리석은 일이다.

함께 모인 모든 요소에 대한 완전한 토론 포스트모더니즘의 완벽한 폭풍 대윤리적 붕괴를 일으키는 것은 이 글의 범위를 넘어선다. 내가 목격하고 참여했던 의학과 의료의 변곡점 중 일부를 차트로 표시해 보자.

회고해보면 이러한 변곡점은 내가 부르는 체계적인 평가절하로 이어졌습니다. 의료 시민권. 저는 이 용어를 선택했는데, 이는 Victor Davis Hanson의 통찰력 있는 작업에서 묘사된 시민권의 더 큰 변화를 반영하기 때문입니다. 죽어가는 시민: 진보적 엘리트, 부족주의, 세계화가 미국이라는 개념을 파괴하는 방식 Hillsdale College 온라인 과정과 마찬가지로 미국 시민권과 그 쇠퇴. 

일단 시작되면 시민권 평가절하는 다음과 같은 두 가지 역할을 합니다. 원인 and 효과. 임계에 도달하는 열핵 반응과 같습니다. 스스로를 먹이로 삼고, 조절 개입이 없다면 힘이 커집니다.

그렇다면, "의료 시민권"이란 무엇인가? 핸슨은 시민을 다음을 결정할 수 있는 사람으로 설명합니다.

• 그들이 살고 있는 법률
• 이러한 법률이 어떻게 시행되는가
• 사회의 기본적인 경제, 사회, 정치 구조

그것은 수세기 동안 존재했던 그리스 도시 국가에서 발생했습니다. 첫 번째 암흑기 기원전 1177년 미케네 청동기 시대의 붕괴로 인해 발생한 도시 국가의 안정성, 폴리스, 시민권에 대한 급진적인 아이디어를 통해 달성되었습니다. 성공하려면 시민들에게 다음을 부여해야 합니다.

• 사유 재산 보호

• 부족주의 감소
• 법 앞에서의 평등한 보호
• 명확한 경계
• 평등하게 공유되는 권리와 의무의 집합

로마인들은 그리스에서 발견된 다음과 같은 문제들을 다루기 위해 여러 가지 견제와 균형 장치를 추가하여 이 시스템을 구축했습니다.

• 너무 적은 수의 손에 권력이 축적됨
• 다수의 잠재적 폭정

그들은 견제와 균형을 추가했고 시민권 개념은 공화국 하에서 수세기 동안 안정적으로 유지되었습니다. 중요한 것은 강력하고 활기찬 중산층인 메조이의 존재였습니다. or 중간에 있는 사람들. 부유층은 공동체의 관심사에서 너무 분리되어 자신의 목적을 위해 시스템을 부패시킬 수 있습니다. 가난한 사람들은 부유층이나 국가에 너무 의존하게 되어 공동의 이익을 위해 협력할 인센티브를 잃을 수 있습니다.

시스템은 5에서 풀리기 시작했습니다.^th 19세기 후반에는 법적 평등 보호가 상실되고, 중산층이 침식되고, 효과적인 국경이 파괴되고, 부족주의로 회귀하면서 견제와 균형 시스템이 상실되었습니다.

핸슨은 이것이 바로 오늘날 미국에서 우리가 보고 있는 일이며 시민권의 가치를 떨어뜨렸다고 지적합니다. 우리는 국경 보안의 완전한 상실, 많은 경제 프로그램에서 비시민에 대한 선호, 중산층의 경제적 파괴, "다양성, 형평성, 포용성"에 대한 강조에서 이를 생생하게 볼 수 있습니다. 미국을 "Melting Pot"으로 보는 개념은 모욕적인 것으로 간주됩니다. 법적 평등은 차별입니다. 실력주의는 자격으로 대체되었습니다. 이 모든 것이 시민권의 가치를 떨어뜨렸습니다.

매우 현실적인 의미에서 의학의 실행은 매우 유사한 과정을 거쳤습니다. 1981년에 펠로우십 수련을 마쳤을 때, 저는 큰 희망과 흥분을 안고 밀워키에서 안안과 및 안와 수술의 개인 개업을 시작했습니다. 저는 이 지역에서 처음으로 개업한 안과 하위 전문의였습니다.

1981년에는 개인 진료소를 열거나 소규모 그룹 진료소에 가입하는 것이 일반적이었습니다. 하지만 상황이 바뀌고 있다는 징조가 지평선에 나타났습니다. 워싱턴 대학교 가정의학과의 존 게이먼은 미국의 의료 행위의 미래에 대한 자신의 견해를 발표했습니다. 그는 1990년 Owl Club Banquet에서 Tulane University Medical School 학장이었던 오스카 크리치가 한 연설 Medical Practice in 1966에서 인용하여 기사를 시작했고, LINK:

우리가 아는 대로의 개인 의료 행위는 더 이상 존재하지 않을 것입니다. 의사들은 의료 센터 단지의 지리적 정규직 직원이 될 것이며, 그 안에서 그들은 지역 주민들에게 총체적인 의료 서비스를 제공할 것입니다. 바람직하게는 연회비를 기준으로 하지만, 아마도 연방 정부의 급여 직원으로서... 의학은 조립 라인 방식으로 행해질 것입니다... [의사들은] 더 이상 일상적인 의료 행위에 관여하지 않을 것이며, 그 행위는 직업 지향적인 훈련을 받은 다른 사람들이 할 것입니다.

크리치 박사는 놀라울 정도로 예지력이 뛰어났습니다.

그의 논의에서 Geyman 박사는 1981년에 다음과 같이 언급했습니다.

조직된 의학과 의학 교육의 일반적인 입장은 개방적인 시스템을 선호하고 규제적 통제를 피하는 것입니다.

하지만 그는 반면에 전문 의대생이 추구할 수 있는 선택을 통제하기 위한 규제적 노력을 선호했습니다. 일차 진료 의사로서 그는 의학이 일차 진료 인력을 상당히 강화해야 한다고 옳게 또는 그르게 느꼈습니다. 그러나 그는 일차 진료 의사의 감독 없이 일하는 간호사가 침범하는 것에 반대했습니다.

두 의사 모두 섬뜩하게도 미래를 예측할 수 있었지만 1981년 의사로서의 성공은 3개의 A: 능력, 가용성, 그리고 친절함, 그리고 나는 부지런히 그에 따라 진료소를 짓기 위해 노력했습니다. 나는 네트워킹 기회를 찾고 관계를 쌓았습니다. 나는 개인적으로 그들에게 가장 좋은 치료를 줄 수 있는 사람들에게 환자를 추천할 수 있었습니다. 

병원들은 의사를 얻기 위해 경쟁했습니다. 의사가 환자를 통제했다. 우리는 의사 라운지, 카페테리아에 의사 식당을 두었습니다. 우리는 매달 정기적으로 부서 회의, 분기별 직원 회의, 그리고 거대한 연례 회의를 가졌습니다. 어떤 사람들은 이것을 "엘리트주의"라고 비판할 수 있지만, 그것이 촉진한 동료애와 비공식적인 네트워킹과 "길가 상담"의 기회는 모든 사람, 특히 환자에게 큰 도움이 되었습니다.

가용성과 네트워킹에 대한 제 헌신은 의료 정치와 조직 의학으로 들어가는 문이었습니다. 저는 여러 의학 협회의 회원이었고, 일을 하라는 요청을 받았을 때 거절하기 힘들었습니다. 이로 인해 병원 직원과 의료 기관에서 임명되고 선출되는 직책을 맡게 되었습니다. 저는 "회의"에 가기 시작했고 시스템의 작동 방식에 대한 내부 관점을 갖게 되었습니다. 더 많이 볼수록 저는 그것을 덜 좋아했습니다.

병원 측에서는 병원 행정부의 부식성 영향이 있었습니다. 조직 의학 측에서는 권력의 매혹적인 영향이 있었습니다. 수년 동안 저는 그것을 깨닫지 못했지만 개인적으로 저는 조금씩 멀어지고 있었습니다. 의료용 메조이. 그리고 직업 전체 수준에서도 유사한 침식이 발생했습니다. 의료용 메조이 일어나고 있었습니다.

그러나 몇 년 동안은 좋았습니다. 생계를 유지하기 위해 첫 해에는 다른 사무실에서 "부업"을 해야 했지만, 개인 진료는 번창했습니다. 저는 편안한 생활을 했고, 필요한 사람들에게 할인된 치료(때로는 무료)를 제공할 수 있었습니다. 저는 위스콘신 대학교의 자원 교수로 계속 일했고, 진료를 통해 학문적 관심사를 보조했습니다. 저는 의학의 동등한 존재가 되었습니다. 장갑 보병, 그리스 도시 국가의 중산층 시민 군인!

우리는 병원에서 다음과 같은 조립과 동등한 것을 가지고 있었습니다. 폴리스. 나는 다음의 원칙에 따라 운영했습니다. 자율성, 숙련도 및 목적25년 후 다니엘 핑크가 그의 걸작에서 인간 활동의 주요 동기 요인으로 묘사한 바 있습니다. 추진력: 우리를 동기부여하는 것에 대한 놀라운 진실 

하지만 문제가 다가왔습니다. 1981년에 h건강 관리 지출 GDP의 9.2%였으며, 전년 대비 8.9% 증가했습니다. 1990년에는 12.1%였습니다. 1980년대에는 의료비가 증가했고 고용주가 후원하는 건강 보험에 가입한 사람의 비율이 감소했습니다. 의학은 이러한 의학 비용과 지불 방식의 변화에 ​​대응하여 변화하고 있었습니다. 첫 번째 HMO 물결이 시장에 돌입했고 의사들의 두려움과 탐욕이 합쳐져 상황을 혼란스럽게 만들기 시작했습니다. 보험 플랜이 고용주에게 선불 옵션을 제공하면서 환자가 따라야 하는 지침을 포착하면서 의사가 더 이상 환자를 통제하지 못한다는 것이 분명했습니다.

진취적인 병원은 먼저 병원 전문의와 같은 인센티브를 제공하여 일차 진료 의사를 사로잡았습니다. 이러한 성장과 병원이 대기업과 보험 네트워크로 통합되면서 의사는 더 이상 환자의 진입점이 아니었습니다. 일차 진료 의사가 잠긴 후 전문의는 이러한 네트워크에 크게 의존하게 되었습니다.

The 의료용 메조이 거의 하룻밤 사이에 증발했습니다. 병원 직원은 더 이상 독립적이지 않았습니다. 의료진 임원은 단순한 명목상의 대표가 되었고 실제 관리 권한을 맡은 최고 의료 책임자를 고용했습니다. 로마 공화국 끝났다. 이제 그것은 로마 왕국. 의사는 두 가지 계층으로 나뉘었습니다. 엘리트 계층의 소수 구성원과 귀족 네트워크의 일부였던 사람들과 농노 그들은 시키는 대로 행동했습니다.

제 말을 오해하지 마세요. 의사들은 여전히 ​​아주 좋은 생활을 했지만, 대부분 Dan Pink가 설명한 동기 부여자들은, 자율성, 숙련도 및 목적 체계적으로 그림에서 벗겨졌습니다. 남은 것은 재정적 보상뿐이었고, 그것은 의사를 고용한 사람들의 자비에 달려 있었습니다. 자신의 전문성이 이러한 변화로부터 자신을 보호할 것이라고 생각했던 의사들은 추천 출처에서 고용된 의사가 "똑같은 일을 할 수 있기 때문에" 더 이상 서비스를 이용할 수 없다고 들었을 때 충격을 받았습니다.

물론, 그것은 오류였습니다. 그들은 실제로 동일한 직무 설명을 가진 고용된 의사를 가지고 있을 수 있지만, 그들은 동일한 전문성을 가지고 있을 수도 있고 그렇지 않을 수도 있습니다. 하지만 그건 정말 중요하지 않았어요. 평가절하의 결과 중 하나는 정통 모든 "제공자"가 간호사, 기술자 또는 의사이든 동일하다는 개념이었습니다. 그들은 관리자가 벽에 꽂아서 얻을 수 있는 전기와 같았습니다. 의료 전문가는 갑자기 자산이 아닌 부채가 되었습니다.! 저는 병원 네트워크의 심장학 "라인" 관리자가 실제로 컨퍼런스에서 "####ed 의사들이 없었다면 수익을 냈을 겁니다!"라고 설명한 것을 기억합니다.

변호사나 회계사에게 비슷한 패러다임이 부과된다고 상상해 보세요. 모든 레스토랑이 포괄적인 "호텔 위원회"에 의해 일반적인 "식사"에 대해 동일한 요금을 청구하도록 강요받는다고 상상해 보세요. 또는 모든 호텔 숙박 시설에 편의 시설과 관계없이 동일한 금액이 환불된다고 상상해 보세요. 물론, 그런 일은 절대 일어나지 않을 것입니다. 소비자는 결코 그것을 용납하지 않을 것입니다. 하지만 의료 분야에서는 "제품"을 보는 것이 어렵기 때문에 부분적으로는 규칙입니다.

글쎄요, 적어도 우리는 폭주하는 의료비를 막았죠, 맞죠? 아니요! 2020년에 의료에 사용된 GDP 비중은 19.5%로 증가했습니다. 56년 대비 1981% 증가한 것입니다! 환자 만족도가 56% 증가했을까요? 만족도가 56% 증가했을까요? 아니면 건강이 56% 증가했을까요?

저는 이런 거대한 변화에 면역이 없었습니다. 저는 더 적은 보상을 위해 더 열심히 일했습니다. 제 작업의 대부분은 보험이 없는 외상 환자들과 함께했습니다. 과거에는 선택 환자에 대한 보상이 좋았을 때 이 손실을 감당할 수 있었지만, 지금은 계속하는 것이 거의 불가능해졌습니다.

상황을 더 나쁘게 만드는 것은, 대부분의 동료들이 응급 전화를 받지 않게 되면서, 이 외상 사례들이 모두 제게 떨어졌다는 것입니다. 저는 보험이 전혀 없는 환자들을 수술하기 위해 선택 진료비를 내는 환자들을 취소해야 했습니다. 지속 불가능해졌고, 저는 의대에서 안과 교수로 자리를 잡았고, 그 덕분에 제 우세한 손의 마비와 약함으로 인해 탈장 디스크가 외과의로서의 경력을 끝낼 때까지 계속 활동할 수 있었습니다. 

여전히 자신의 운명을 통제할 수 있는 의사들이 있었지만, 그들은 병든 환자를 돌보는 고전적인 직업에서 쫓겨났습니다. 많은 의료 전문가가 배달을 시작했습니다. 컨시어지 케어 그들은 월 수수료를 내고 치료를 제공했습니다. 이것은 진료소 방문만을 위한 것이었기 때문에 병원에서 치명적인 치료나 수술을 받을 위험이 없었습니다. 제가 속한 안안와 수술 분야에서 가장 뛰어나고 똑똑한 사람들은 미용 분야로 극적으로 전환했습니다. 성형 수술, 필러, 향상은 모두 그들의 서비스에서 더욱 두드러진 부분이 되었고, 특히 병원, 진료소 또는 네트워크에서 일하지 않고 싶어하는 경우 더욱 그렇습니다. 

2020년까지는 장면이 완전히 설정되었습니다. 대윤리적 붕괴. 코로나, 그리고 더 정확히 말해서, 우리의 대응은 시스템을 한계까지 몰았습니다. 실제로 아픈 환자를 돌본 의사 대부분은 관리자 계층에 직접 고용되었거나, 관리자 계층의 지시를 따르도록 강요받았습니다. 의료용 메조이 기억 속에만 존재했고, 많은 새로운 의사들은 그것을 전혀 경험해 본 적이 없었습니다! 의료용 메조이과거에는 상황에 합리성을 주입할 수 있었을지 모르지만, 이제는 대형 제약회사, 대형 정부, 오랫동안 장악해 온 대형 조직 의학의 통일된 전선에 직면하게 되었습니다. 

의사들은 이제 생계가 달려 있는 최고 의료 책임자나 학장의 지시를 따랐습니다. 인지적 불협화음은 정부의 지시가 사실에 근거하지 않았다는 것을 고려하는 것조차 방해가 되었습니다. 반대자들은 직업적 엄격함에서 로마의 대응을 연상시키는 행동으로 짓밟혔습니다. 스파르타쿠스의 노예 반란. 

이것을 역전시키거나 심지어 둔화시키는 것은 기념비적인 과제가 될 것입니다. 이 괴물을 만드는 데 수년이 걸렸고 주로 정부의 규제 부과 때문이었던 것처럼, 해결책도 마찬가지입니다. 이것의 한 부분을 바꾸는 것은 복합적응시스템 다른 사람들에게 영향을 미칠 가능성이 큽니다. 의도치 않은 결과가 상황을 악화시킬 수 있습니다. 의사, 간호사, 의료 및 간호 교육자, 병원 관리자, 건강 정책 전문가, 경제학자 등의 협력이 필요합니다.

모두가 필요합니다 이해 복잡성 그리고 이것을 단순히 다음과 같이 접근하는 것이 아닙니다. 복잡한 문제. 그들은 문제의 전체를 바라봐야 할 것이고, 자신의 좁은 관점에서만 보는 것이 아닙니다. 그들은 올바른 질문을 하는 것이 올바른 답에 도달하는 것만큼 중요하다는 것을 이해해야 합니다. 너무나 자주 우리는 잘못된 문제에 대한 올바른 답에 따라 행동했고 상황을 악화시켰습니다.

그러나 한 가지 확실한 것은 첫째, 정부 지원의 부과입니다. 다양성, 평등, 포용 제거되어야 합니다. Victor Davis Hanson으로서 아웃 포인트, 이는 실행 가능한 시민권(다음을 포함)의 기능을 위한 절대적인 닻입니다. 의료 시민권)과 중산층. 이것은 이 나라의 정치적 변화에 의해서만 이루어질 것입니다. 2024년 공중 보건의 가장 중요한 발전이 의사, 과학자, 역학자 또는 공중 보건 전문가의 손에 있지 않을 수도 있다는 것을 생각하는 것은 아이러니합니다., 그러나 이 나라 유권자들의 손에 달려 있습니다.

당신이 이 글을 읽을 때쯤이면, 그것이 가능한 일인지 아닌지 알게 될 겁니다...