20년 전, 중서부 의대 안과 레지던트 교육 책임자로서 저는 새로운 과제를 받았습니다. 우리의 교육 프로그램을 혁신하는 일이었습니다. 구조 기반 에 역량 기반. 의학 교육에는 큰 변화가 있었습니다. 그때까지 우리 레지던트들은 정해진 시간 안과학의 특정 분야에서. 각 레지던트가 그 분야에서 필요한 것을 배울 것이라고 가정했습니다. 시간 블록. 레지던트 프로그램의 진행 상황에 대한 평가와 보드 인증을 받기 위한 필기 및 구두 시험이 있었지만, 교육은 모두 주제에 투자한 시간에 따라 이루어졌습니다.
기대되는 시스템이 생기면 모든 것이 바뀌었습니다. 임상 역량 제안되어 시행되었습니다. 1999년 XNUMX월, 대학원 의학 교육 인증 위원회 (ACGME)는 6가지 일반 사항을 승인했습니다. 임상 역량 모든 교육 프로그램에서 교육 및 평가에 사용할 수 있는 것:
- 진료 소개
- 의료 지식
- 전문 직업 의식
- 시스템 기반 연습
- 실습 기반 학습
- 대인 관계 및 의사 소통 기술
그것은 기념비적인 작업이었습니다. 우리는 이러한 각 영역에 대응하기 위해 커리큘럼을 어떻게 설계하고 테스트할지 파악해야 했습니다. 이는 과거의 구조 기반 커리큘럼에 비해 상당한 개선을 나타내었지만 문제가 없는 것은 아니었습니다. 기본적으로 그것은 뒤로, 개별 의사가 훈련에서 노출된 것에 얼마나 잘 반응하는지 테스트합니다. 문제는 25년 2014월 XNUMX일 텍사스주 댈러스에서 분명해졌습니다.
Thomas Eric Duncan은 Texas Health Presbyterian Dallas에 도착했습니다. 부비동염 진단을 받고 집으로 돌아왔습니다. 불행히도 진짜 진단은 에볼라였습니다. 위험에서 재앙으로 옮겨간 것은 일련의 오류였지만(제임스 리슨의 "스위스 치즈" 모델), 더 일반적으로 말하면 그것은 다음을 보여주었습니다. 단순한 능력 보장하지 않았다 능력.
능력은 단순히 과거를 바라보는 것이 아니라 미래를 바라봅니다. 과거의 학습을 활용하여 미래의 문제를 해결하는 능력입니다. 복잡성 이론 용어로 말하면, 개인이 다음과 같은 문제를 처리할 수 있게 해줍니다. 알 수 없음 복합 도메인의 Cynefin 프레임워크 스노든과 부니. 이 프레임워크에서 여러 항목을 사용하여 상황이 발생하는 도메인을 결정합니다. 단순, 복잡, 복합, 혼란 또는 미상. 이러한 테스트 중 하나는 원인과 결과의 관계입니다.
단순 도메인에서는 누구나 관계를 볼 수 있습니다. 복잡 도메인에서는 전문가만 볼 수 있습니다. 혼돈 도메인에서는 원인과 결과가 더 이상 관련이 없습니다. 복잡 도메인에서는 여전히 관련이 있지만 그 관계는 회고적으로만 이해할 수 있습니다. 소위 회고적 일관성. 수도쿠 퍼즐을 상상해보세요. 답을 찾는 것은 어려울 수 있지만 퍼즐이 완성되면 몇 초 안에 확인할 수 있습니다. 또 다른 테스트는 Stacey Diagram으로, 합의도와 결과의 확실성이 2차원 플롯으로 그래프화됩니다(Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware에서 발췌: 의료 리더를 위한 복잡성 과학의 교훈. Irving, TX: VHA Press; 2008; 136–143.):
1955년에 Joseph Luft와 Harrington Ingham은 이것을 오른쪽 하단 창으로 설명했습니다. 조하리의 창 첫 이름에 대한 연극에서. 이것은 개인이 알려지지 않은 영역으로 모험을 떠나는 영역이며 전문가는 거의 도움이 되지 않습니다. 그들도 모르는 사실이다. 무섭지만 상황이 전혀 절망적이지는 않습니다! 그러나 다른 도구 세트가 필요합니다. 예측 가능한 지평은 짧고 원인과 결과의 관계는 최종적으로 해결책에 도달할 때까지 이해되지 않습니다. 여러 안전 실패 행동(하나와 대조적으로 안전 장치 계획)이 필요합니다. 간단히 말해서, 능력 필요합니다!
In 복잡한 시스템에 대한 역량: 역량 그 이상, Stewart Hase와 Boon Hou Tay는 1980년대 영국의 산업이 축소되는 시장에서 경쟁할 수 있는 방법으로 "Capability Movement"의 기원에 대해 논의합니다. 역량은 선형적이고 합리적인 시스템을 다루는 데 필요한 최소 기준이었습니다. 그러나 Johari Window의 "알려지지 않은 미지의" 창인 복합 도메인에서 성공하려면 새로운 도구 세트가 필요합니다. 역량은 필수적인 구성 요소가 됩니다.
역량을 개발하기 위해서는 1) 평생학습에 대한 의지, 2) 활용 의지라는 두 가지 요소가 필요합니다. 행동 연구. 그 행동 연구에는 Snowden과 Boone이 설명한 여러 안전 실패 시범 프로젝트를 수행하는 것이 포함됩니다. 작은 베팅 피터 심스의.
이것은 바로 Covid에 대해 다음과 같은 선견자들이 한 일입니다. 데르완트, 숄츠, 젤렌코, 맥컬러프, 알렉산더, 암스트롱, 외, 타이슨과 파리드, 코리, 메두리, 바론, 외 그리고 다른 것들. 이 정보의 광범위한 유포를 은폐하기 위해 조직적인 노력이 이루어진 것처럼 보이는 것은 유감스러운 일입니다. 그렇지 않았다면 많은 생명이 구해졌을 수도 있었을 것입니다. 언젠가는 코로나가 복합 도메인에서 발생한 것으로 인식하지 못함으로써 발생한 피해의 진정한 범위가 인식될 것입니다.
많은 사람들이 AI를 현대 의학의 구원으로 선전했습니다. 이로 인해 이 주제에 대한 수많은 기사. 이 중 일부 이 방식의 광범위한 채택에 상당한 재정적 이익이 있을 수 있는 조직에서 나온 것입니다. AI가 미래에 의료 분야에서 중요한 역할을 할 것이라는 데는 의심의 여지가 없지만, 의료 전문가뿐만 아니라 환자도 진정한 유용성과 한계를 이해하는 것이 중요합니다. 특히 AI가 점점 더 많은 인간을 속이다.
저는 American Society of Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery의 교육부 장관으로 일했습니다. 우리는 미국과 캐나다의 모든 교육 프로그램을 감독할 책임이 있었습니다. 수십 년에 걸쳐 우리는 우리 프로그램의 교육생에 대한 강력한 커리큘럼과 기대를 개발했습니다. 그들은 학회에서 펠로우십을 받으려면 수락된 논문을 작성하고 필기 시험과 구술 시험에 합격해야 했습니다.
다른 지원자들이 구술 시험 단계에 도달했을 때쯤에는 그들은 거의 유능하다고 판단되었습니다. 제가 구술 시험을 했을 때, 저는 어떻게든 책임감을 키우지 못한 매우 드문 개인, 즉 위험할 수 있는 사람을 찾고 있었습니다. 저는 여러 주제에 대해 질문을 했고, 마침내 정말로 답이 없는 질문을 했습니다. 그들은 시험 응시자의 경험을 넘어서는 질문이거나 해결되지 않은 질문이었습니다. 저는 시험 응시자가 "모르겠습니다"라고 말하기를 바랐고, 그러면 저는 그들이 다음에 무엇을 할 것인지 캐물었습니다. 이는 제가 아직 단지 복잡하다 and 정말 복잡하죠. 내가 실패시킨 사람 중 한 명(사실상 그가 유일한 사람일 수도 있지만)은 당시에는 답할 수 없는 문제에 대한 답을 알고 있다고 고집했던 사람이었습니다.
AI가 같은 방식으로 수행하지만 대규모로 수행할 수 있다는 것이 우려스럽습니다. 답을 모르면 "거짓말을 할" 것입니다.
Melanie Mitchell과 David Krakauer의 산타페 연구소 AI의 진정한 전문가입니다. 그들은 AI를 다음과 같이 설명합니다. 광범위한 도서관 진정한 지능을 가진 개체보다. AI는 이해가 부족합니다. 문맥. 나는 그 말을 한 사람이 멜라니라고 생각한다. 체스에서는 이길 수 있을지 몰라도 유치원에서는 실패할 것이다.
마크 쿼크, 트리샤 그린할그, 말콤 Gladwell및 다니엘 카네 만 모두 메타인지와 직관 사이의 상호 작용을 설명하지만, 약간 다른 이름으로 부를 수도 있습니다. 메타인지와 "증거 기반"은 단순히 복잡한 영역에서는 매우 효과적일 수 있지만, 직관이나 "빠른 생각"은 문제가 진정으로 복잡할 때 역할을 할 수 있습니다. 물을 더 흐리게 하기 위해, 문제의 일부는 복잡하거나 심지어 간단할 수 있고, 일부는 복잡할 수 있습니다. 어려움은 어떤 도구가 필요한지, 언제 사용해야 하는지 분류하는 것입니다.
의학이 학계, 정치, 기업과 마찬가지로 사회에 실패했다는 것은 분명합니다. “대윤리적 붕괴” 지난 4년 동안. 우리는 이에 대한 이유를 꽤 오랫동안 정리할 것이지만, 목록 상위에는 이 모든 분야에서 리더십이 완전히 실패한 것이 있을 것입니다. 기사 하버드 대학교 TH Chan 공중보건대학원의 Leonard J. Markus와 Eric J. McNulty가 인용한 내용은 부분적으로 옳습니다. 복잡성을 수용하고, 큰 모호함 속에서도 어려운 결정을 내리고, 개인 및 조직의 회복력을 우선시할 준비가 된 리더가 필요합니다.. 그러나 저자들은 과거 리더십 모델의 부적절성과, 적어도 의료 분야에서는 사실상 모든 현직 리더가 그들이 추천하는 접근 방식에 대한 교육을 받지 못했다는 사실을 다루지 못했습니다! 그들이 어떻게든 "스위치를 켜고" 이제 옳은 일을 할 수 있을까요?
의학과 공중 보건이 실천되는 방식에 실질적인 변화를 가져오기 위해서는 의학 및 공중 보건 교육이 근본적으로 개혁되어야 합니다. 이는 1910년 플렉스너 보고서의 추론과 동일합니다. 상당한 수정주의적 사고의 영향을 받았지만, 이 보고서가 의학 교육을 크게 바꾸어 유럽의 대학 모델과 일치시켰다는 데는 의심의 여지가 없습니다. 이는 감염병의 복잡한 문제를 다루는 데 있어 엄청난 개선을 허용했지만, 복잡한 만성 질환의 문제. 그것은 의학을 변형시켰습니다. 건강 개선 에 질병을 치료합니다.
새로운 개혁은 의료계 종사자들의 진입과 발전이 STEM 과목의 시설이 필요하지만 지난 4년 동안의 재앙을 막기에는 충분하지 않다는 것을 인식하도록 해야 합니다. 비판적 사고, 용기, 윤리, 도덕적 책임도 마찬가지로 높이 평가되어야 합니다. 리더십에 대한 공식적인 교육도 제정되어야 합니다. 의료 종사자들은 자신을 질병을 치료하는 사람이 아니라 환자의 리더로 여겨야 합니다. 이것은 전문 학교의 XNUMX년 동안 압축하기에는 너무 많은 것이며 일찍, 바람직하게는 중학교나 심지어 중학교에서 시작해야 합니다.
이 문제가 이미 거의 25년 전에 해결되었다는 것은 아이러니합니다. 영국 의학 저널. 의료의 복잡성에 대한 4부작 시리즈의 마지막에서 Sarah Frazer와 Trisha Greenhalgh는 역량에 필요한 초점을 맞추기 위해 의학 교육에 필요한 변화를 설명합니다. 이 기사에는 너무 많은 내용이 담겨 있어서 모두 재현하는 것은 불가능합니다. 이것은 맛보기에 불과합니다.
임상 치료에 대한 "체크리스트 중심" 접근 방식, 예를 들어 비판적 평가, 임상 지침, 치료 경로 등은 중요하며 의심할 여지 없이 생명을 구합니다. 그러나 종종 간과되는 것은 이러한 접근 방식이 문제를 이해한 후에만 유용하다는 것입니다. 실무자가 문제를 이해할 수 있으려면 우선 직관과 상상력이 필요합니다. 이 두 가지 속성 모두 인간이 컴퓨터보다 여전히 우위를 점하고 있다는 점은 안심할 만합니다.21 복잡한 시스템의 통찰력을 활용하는 교육은 이러한 독특한 인간 능력을 구축하는 데 도움이 됩니다.
성인은 왜 무언가를 배워야 하는지 알아야 하며, 주제가 즉각적인 가치와 관련성이 있을 때 가장 잘 배웁니다.23 이는 특히 개인의 문제 해결 능력, 즉 상황을 전체적으로 평가하고, 문제의 우선순위를 정하고, 다양한 데이터 소스를 통합하고 이해하여 해결책을 도출하는 능력을 포함하는 변화하는 맥락에서 더욱 그렇습니다. 따라서 복잡한 환경에서의 문제 해결에는 창의적 행동과 유사한 인지적 과정이 필요합니다.24 이러한 관찰 결과는 건강 전문가를 위한 평생교육에 대한 현재 접근 방식과는 정반대입니다. 현재 접근 방식에서는 주로 계획된 공식 행사에 중점을 두고 엄격하게 정의되고 내용 지향적인 학습 목표를 설정합니다.
의학 교육의 방향 전환이 가치 있다는 징후가 있습니까? 다행히도 있습니다. 두 개의 매우 다른 위치에서 역량 육성에 중점을 두어 상당한 측정 할 수있는 차이. 쿨투룸, 스웨덴 욧셰핑에서 역량을 강조하는 혁신적인 접근 방식은 여러 매개변수에서 의료의 질을 크게 높였습니다. 누카 케어 시스템은 알래스카의 Southcentral Foundation에서도 동일한 작업을 수행하여 매우 권위 있는 2개의 상을 수상했습니다. 볼드리지 어워드 품질.
이것은 기념비적인 도전이 될 것입니다. 직업의 정점에 오르기 위해 평생을 바친 사람들이 조용히 물러나지는 않을 것이기 때문입니다. 하지만 이 두 조직의 경험은 그것이 가능하다는 것을 증명하며, 그 결과는 놀랍습니다.
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