메타돈 유지 관리가 미국의 오피오이드 위기를 촉발했습니다.

반복되는 역사: 마약 대체의 잊혀진 교훈

넷플릭스 시리즈의 그늘에서 진통제, 결합 된 옥시콘틴 다큐멘터리-그리고 펜타닐 과다복용의 재앙—미국의 오피오이드 유행병의 가려진 장이 있습니다: 1965년 "메타돈 유지 치료"의 "발명" (MMT) 록펠러 대학. 공중 보건 기관에서 즉각적으로 강제로 공포하자 10년 만에 마약 중독자 수가 10배로 늘어났습니다.

메타돈 사용의 이 광대한 확장은 은유적으로 '비옥한 토양'을 만들어냈습니다. 그 안에서 나중에 더 악명 높은 오피오이드 위기의 덩굴이 뿌리를 내리고 번성했습니다. 확실히, Purdue Pharma의 OxyContin에 대한 공격적인 마케팅과 중국에서 유입된 펜타닐(멕시코를 경유하여) 지난 수십 년 동안 오피오이드 사망률이 급증했지만 해독에서 유지 관리로의 패러다임 전환 먼저 했어요. 

바로 앞의 수십 년인 1923년에서 1965년은 데이비드 코트라이트 교수의 관점에서 "마약 통제의 고전적 시대, 단순하고 일관되고 엄격한 의미에서 '고전적'"으로, 마약 남용의 급격한 감소라는 역전의 결과를 가져왔습니다. 금주, 금욕, 사회적 비난은 (1900년대 초반의 아편, 모르핀, 헤로인 중독에서 비롯된) 엄청나게 성공적인 중독 해소 전략의 기둥을 형성했습니다.

"장기 호황"(1980-2010) 직후의 수십 년은 미국에서 가장 오랫동안 지속된 번영의 시대를 나타냅니다. 소위 "절망의 죽음"은 거의 모든 면에서 감소했습니다. 자살은 줄었고, 모든 종류의 알코올 및 약물 남용으로 인한 사망은 감소했습니다. "의료화"된 유일한 약물 계열인 오피오이드를 제외하고 말입니다. 

새롭게 적용되고 널리 채택된 “중독의 질병 모델” 곧 당뇨병 환자의 인슐린과 유사한 마약성 메타돈 둘 다 장기 "대체" 약물을 필요로 하지만(하지만 진정제, 코카인, 알코올 또는 바르비투르산염에 대한 중독이라는 유사한 "질병"의 경우) 금욕은 (반대적이고 위선적으로) 최종 목표로 남았습니다. 오늘날까지도 질병 모델의 열렬한 지지자 중 단 한 명도 벤조디아제핀이나 코카인을 계속 복용하도록 사람들을 지지하지 않는다는 점은 주목할 만합니다. 이 눈부신 대조는 눈에 띄지 않을 수 없습니다. 

이 오피오이드 중독의 의학화, 독특하고 아마도 좋은 의도가 있지만, 이미 수십 년 전에 역효과를 낸 듯합니다. 사용을 줄이는 대신, 오피오이드 의존도가 번성하는 환경을 조성하여 미국의 가장 번영한 시기에 다른 물질을 앞지르게 되었습니다. 이로 인해 메타돈은 치료 도구일 뿐만 아니라 완화하고자 했던 바로 그 오피오이드 문제에 잠재적으로 기여하는 요인으로 여겨졌습니다.

CDC의 오피오이드 전염병 타임라인은 오피오이드 사망의 세 가지 "파도"(또는 끊임없이 상승하는 조류)를 차트로 표시합니다. 옥시콘틴으로 시작하여 더 저렴한 헤로인의 더 큰 영향력을 거쳐 펜타닐의 치명적인 급증으로 정점에 이릅니다.

CDC 그래프가 보여주지 않는 것은 70년대에 메타돈이 무시되고 조용히 급증한 서곡입니다. 이 조류는 모든 배를 들어올려 CDC의 "웨이브 1" (sic) 히트.

다음의 더 큰 타임라인은 1914년으로 거슬러 올라가 이 메타돈 "첫 번째 물결"을 맥락화합니다. 19세기의 원시 아편에 대한 취향은 그 동족인 모르핀의 사용으로 대체되었습니다.종종 후자는 전자에 대한 중독을 "치료"하는 것과 함께)—예상 가능한 결과: 새로운 모르핀 중독. 세기가 바뀌면서 헤로인(일명 다이아세틸모르핀)는 모르핀의 위협에 대한 유사한 잠재적 구세주로 등장했지만, 그 자체로 더 큰 문제가 되었습니다. 100만 명의 헤로인 중독자(미국인 1914억 명 중)가 있었습니다. XNUMX년의 오피오이드 위기의 규모는 오늘날과 거의 비슷했습니다. 그러나 현대의 상황과 달리 문제는 꾸준히 감소하여 사실상 XNUMX에 도달했습니다.

1920년대에 미국은 아편에 대한 확고한 입장을 취했는데, 이는 경제 성장과 문화적 역동성의 시기와 맞물려 이루어졌습니다. XNUMX년대의 광란은 번영과 진보(그리고 금주법)로 정의되었으며, 국가의 집단적 초점은 마약 중독의 안개보다는 전후 시대의 혁신과 회복으로 옮겨갔습니다. 금주와 합법성을 강조하는 당시의 명확한 정책은 다가올 전쟁의 요구와 승리를 위해 준비된 사회에 기여했습니다. 건강과 생산성에 대한 선택이 명확했던 시기였고, 국가적 야망의 여파로 헤로인의 그림자가 물러났습니다.

역사적 교훈에 반항하여 메타돈이 헤로인 중독 치료의 최전선에 등장하게 되었습니다. 이는 입증되고 지속적인 전략에서 의도적으로 방향을 바꾼 것입니다. 1960~70년대의 보건 정책 입안자들은 오피오이드 메타돈을 MMT로 받아들였고, 하나의 오피오이드를 사용하여 다른 오피오이드를 치료하는 오래되고 무의미한 순환을 따라했습니다.

당연히 이러한 극명한 반전은 MMT의 발명자들이 만들어내고 주장한 현대 과학 용어로 포장되었습니다. “중독의 대사 이론.” 그럼에도 불구하고, 회복력과 개인적 책임감에 대한 예전의 국가적 정신을 고의로 버린 덕분에 오피오이드로 인한 사망자 수를 거의 100,000%로 줄일 수 있었습니다. 오늘날 우리가 씨름하고 있는 지속적인 오피오이드 위기가 시작되어 지금은 매년 XNUMX만 명의 미국인이 사망하고 있습니다. 이는 베트남 전쟁 전체 사망자 수의 두 배에 가깝습니다.

지역적 위기, 국가적 대응: 메타돈의 잘못된 확장

프랑스에서 재채기하면, 유럽 전체가 감기에 걸린다.

메테르니히, 1848

1966년, 미국 최초의 메타돈 클리닉이 (물리적으로나 개념적으로) 뉴욕시의 독특한 상황에서 생겨났습니다. 뉴욕시의 중독률은 전국 평균보다 25배 높았습니다. 이 도시의 빽빽한 도시 경로는 할렘과 같은 빈곤 지역에서 부유한 지역으로의 절박한 흐름을 촉진하여 마약 습관을 자금 조달하기 위한 절도를 부추겼습니다. 이 도시의 해결책은? 메타돈이었습니다. 

메타돈은 회복보다는 사회적 진정제에 더 중점을 두었습니다. 하위 계층 중독자의 장기적 이익보다는 상류 계층의 편안함을 위해 처방되었으며, 회복에 대한 믿음에서 증상에 대한 포기한 관리로의 급격한 변화를 반영합니다. 엘리트들은 대중을 평화롭게 유지하기로 결정했습니다. 전국적으로 뉴욕시의 문제를 템플릿화하는 것은 Covid-19 동안 비슷하게 전개되었습니다. 인구 밀도가 높고 다국어를 구사하는 NYC 자치구 퀸즈의 심각한(그러나 이례적인) 첫 발병은 다른 모든 곳에서 과도하게 반응하는 제한으로 이어졌습니다.(그때와 마찬가지로) 뉴욕 타임스' 자체 바이러스 도달 범위. 1960년대 뉴욕 타임즈' 메타돈을 광범위하게 선호하다 비록 그것이 협소한 지역에 국한되었지만, 유사한 정책을 전국적으로 형성했습니다.

깨진 약속, 메타돈의 실패: 더 많은 범죄와 더 많은 중독 

배경을 설명하자면, 1960년대 뉴욕은 미국의 상업과 문화의 중심지였지만 사회경제적, 인종적 분열이 극심했습니다. 하지만 주로 할렘과 베드포드-스타이베선트 지역에 헤로인 중독자들이 생겨 사회적 어려움에 직면했습니다. 

William L. White의 1950년대 헤로인 중독"2차 세계 대전 이전에 시작된 빈곤한 아프리카계 미국인과 라틴계 커뮤니티에서 헤로인 사용이 증가하는 추세는 계속되었습니다. 사실, 헤로인은 항상 있었던 것과 같은 동네에 있었지만, 누구 그 동네에 살았던 사람들은 변했습니다...[그리고 가장 중요한 것은…]중독은 윌리엄 버로스는 한때 '라고 언급했습니다.노출 질병,' 그리고 1950년대에 노출된 사람들은 동네가 변함에 따라 변했습니다.. " 

당시 헤로인 중독은 국가적 문제와는 거리가 멀었습니다. 뉴욕시의 비교적 적은 수인 약 17,000명의 개인이 그럼에도 불구하고 전국 헤로인 중독자의 절반을 차지합니다. (미국 인구의 4%에 불과함). White는 다음과 같이 계속합니다.

제2차 세계 대전 동안 마약 중독이 극적으로 감소했기 때문에 마약 관리국은 마약 중독에 대한 강력한 단속을 마지막으로 추진하기로 계획했습니다. 제거 미국의 마약 문제. 이 기관은 1950년대에도 미국의 마약 중독자 수가 현대 역사상 최저 수준으로 줄었다고 자랑했습니다. 500,000년 1914만 명에서 250,000차 세계 대전 전 34,729만 명으로 줄었고 역대 최저 추산치는 전국적으로 XNUMX명이었습니다. [오늘날 인구의 약 1%].

마약 통제의 "고전 시대"는 낮은 범죄율과 낮은 살인율에도 반영되었습니다.그려진대로 아래에); (참고: NYC의 인구는 비교적 안정적이었습니다. 1930-1990). 1960년대 초반에는 확실히 숫자가 증가했지만 1930년대 대공황 때보다 더 높지는 않았습니다. "극심한 시기에는 극심한 조치가 필요하다"는 문제는 극심한 조치(MMT로 정책 반전)가 살인율을 폭발시킨 1990년대 이후에야 가능했습니다. 진보주의자들은 (명백히) "앞을 내다보고" 이전 정점을 떨어뜨렸던 규율과 징계 조치를 포기했습니다.

이 시대의 대공황이 절정에 달했을 때에도 살인율은 메타돈 시대가 시작된 지 1990년이 지난 20년대보다 35배나 낮았습니다. 반대로 MMT 이전 90년은 살인율이 낮은 비교적 평온한 시기였습니다. 상관관계는 인과관계가 아니지만 MMT 확장과 동시에 살인율이 엄청나게 증가했습니다. XNUMX년대에는 극적인 감소를 보였으며, 줄리아니(Giuliani) 치하에서 더 엄격한 법 집행과 상관관계가 있었습니다(그는 할 수 있는 모든 것을 했습니다). MMT의 도시 후원 중단) 및 블룸버그.

드 블라시오 이후, 다시 범죄가 급증했습니다. 메타돈은 역사적으로 "해결책"(말장난 의도)으로 남아 있었지만, 그것이 배치된 바로 그 문제를 해결하는 데 완전히 실패했다고 말하는 것이 타당합니다. 데이터는 마약 정책과 기본적인 사회적 지침이 모두 범죄율에 영향을 미친다는 것을 시사합니다. 숫자는 실제이며, 질병 모델을 지지하는 사람들이 무시하기로 선택한 명확한 메시지를 제공합니다.

1960년대 초 뉴욕시의 범죄율은 전국 평균보다 50% 이상 꾸준히 증가했습니다. 의심할 여지 없이 이는 전국에서 가장 높은 헤로인 중독율과 이에 따른 절도에 의해 촉진되었습니다. 따라서 범죄 "진단"은 정확했지만 MMT "치료법"( "더 많은 거머리")가 원인일 가능성이 높았고, 그것을 고수하면 근본적인 마약 문제가 악화되어 사용자, 범죄 및 사망자가 증가했습니다. 대조적으로 Giuliani는 범죄를 절반으로 줄였습니다. "깨진 창문"-경찰뉴욕시의 가치가 전국 평균 이하로 떨어졌습니다.

In 1970년, Harlem의 Dr. Robert Baird “중독자들이 자발적으로 마약을 끊도록 돕자”는 이를 감지하고 메타돈 역풍/참사를 예측했습니다. 

메타돈은 큰 돌파구가 아닙니다. 큰 고장입니다. 메타돈을 헤로인으로 대체하는 데는 전혀 차이가 없습니다. 최종 결과는 동일합니다. 중독된 개인이 생깁니다. 1945년부터 (거리에 있었습니다) 할렘의 아이들은 그들을 '돌리'라고 부릅니다.

메타돈 수혜자에게는 유지 관리를 고수하거나 복용량을 판매하는 이분법이 형성되었습니다. 이는 불법적인 횡재로, 새로운 "대리" 마약 딜러를 만들어냈습니다. 원래 딜러는 거래를 포기하기는커녕 단순히 영역을 확장했습니다. 사회적 연고로 의도된 메타돈은 대신 시장의 힘이 되어 헤로인을 새로운 영역으로 밀어넣었습니다.

대학과 병원에 안전하게 자리 잡은 메타돈 "기증자"에게 헤로인을 대체할 수 있는 새로운 합법화 제품을 제공하는 것은 암 환자와 연대하여 머리를 깎는 현대의 연민의 행위와 유사했습니다. 그러나 의학적 현실을 바꾸지 않는 그러한 고양된 제스처와 달리 메타돈 프로그램은 약물 사용이라는 "암"을 퍼뜨려 사회의 더 광범위한 스펙트럼에서 더 많은 수의 사람들을 새로운 수준의 의존성으로 끌어내리고, 그들의 삶에 대한 주체성을 완전히 상실하게 했습니다. 매일 아침 메타돈 클리닉으로 가는 일상의 여정에 묶여 있고, 실제로 약물을 사용하는 모습이 관찰되고, 무작위로 약물 검사를 받았습니다. 질병 모델 옹호자들은 메타돈 환자가 자연스러운 삶의 나머지 기간 동안 다시는 독립적인 개인이 되기를 바라지 않습니다. 

비참함의 평등: 메타돈은 할렘을 고치지 못했고, 절망을 퍼뜨렸다

윈스턴 처칠의 사회주의 비판을 반영하여- "자본주의의 고유한 악덕은 축복의 불평등한 공유입니다. 사회주의의 고유한 미덕은 불행의 평등한 공유입니다.”—메타돈 유지 요법(MMT)의 채택은 후자의 “평등”을 만들어냈습니다. 

머리를 깎은 것에 대한 비유를 너무 많이 하는 위험을 무릅쓰고 말하자면, 이것은 다음과 같은 농담을 떠올리게 합니다. 

대머리 남자가 1,000달러를 주고 자신의 머리를 털 많은 이발사의 "똑같이" 보이게 해달라고 합니다. 이발사는 두 사람의 머리를 완전히 깎아서 똑같이 대머리가 되게 하고 돈을 챙깁니다. 손님은 그다지 기뻐하지 않습니다.

마찬가지로, 할렘의 헤로인 문제에 대한 의학적 과학적 해결책으로 판매된 메타돈 유지는 근본적인 문제를 진정으로 해결하지 못한 채 전국적으로 비참함을 획일적으로 퍼뜨렸습니다. 1960년에 흑인은 헤로인을 사용할 가능성이 25배 더 높았습니다. XNUMX년 후, 백인은 비백인과 같은 가능성이었습니다. 그동안 중독자의 총 수는 XNUMX배 더 증가했습니다.

그 결과 생성된 산업은 여기서 부분적으로만 농담으로 "라고 불렸습니다.메타돈 산업 단지”(MIC)는 초기 단계에도 불구하고 지역을 통해 매우 호의적인 홍보를 받았습니다. 뉴욕 타임스, 공중 보건 지도자, 지식인. Covid-19와 마찬가지로, 결정은 중앙에서, 연방에서 이루어졌으며, 그 결과와 반향은 외부로 퍼져 나갔습니다. 1960년대 후반에는 메타돈 클리닉이 몇 개 더 생겼지만, 그 수는 1970년대 초 연방 규정 완화로 인해 엄청나게 확산되었습니다. 그리고 닉슨이 1970년에 통제물질법을 통과시켜 주 정부 차원의 의료 결정보다 대규모의 연방 관료 조직을 만들어냈습니다.  

4 월 1971에서, FDA는 메타돈을 재분류했습니다. "조사 신약"에서 "신약 신청"으로 바뀌어 그 용도가 상당히 확대되었습니다. 이 변경으로 중요한 보호 조치가 폐지되었는데, 특히 임산부에게 처방하는 것을 금지하는 조치가 폐지되어, 메타돈 처방의가 엄마들이 견뎌내기 힘들다고 생각하는 것과 똑같은 마약 금단 증상으로부터 신생아를 보호할 수 없게 되었습니다. 이는 접근성이라는 명목으로 완화된 정책의 잔인한 부작용으로 남아 있는데, 중독은 (겉보기에) 지속적인 치료가 필요한 질병이기 때문입니다. 

그러나 가장 중요한 변화는 복용량 및 치료 기간 상한을 없앤 것입니다. 이는 환자 의존성을 효과적으로 제도화하고 영속화하여 메타돈 치료를 끊임없는 평생으로 바꾸었습니다. 구독 모델. 규제 지원 및 허가로 유지되는 이 모델은 메타돈 클리닉에 안식처를 보장합니다. 영원히 수익성 있는 "메타돈 산업 단지”—중독을 치료하기보다는 지속시키는 데 주력하는 회사입니다. 그들의 "고객"은 정부와 법원에 의해 사업을 계속하도록 강요받습니다.

아래 그래프에 반영되어 있듯이, 이러한 규제 완화로 메타돈 환자가 기하급수적으로 늘어났습니다. 9,100년 1971명이었던 환자가 85,000년에는 무려 1973명에 달했습니다. 이로 인해 오피오이드 의존의 '첫 번째 물결'이 일어났고, 이는 이후의 급증을 예고했습니다.

특히 뉴욕시의 메타돈 클리닉은 공중 보건 솔루션으로 규정되어 "아편류 약물을 위한 스타벅스"와 유사하게 성장했습니다. 중독을 영구화함으로써 연방 및 지방 기금으로부터 안정적인 수입이 보장되었지만 조기 경보 신호 그리고 지역 사회의 저항.

오스틴 씨는 이렇게 말했습니다.

"헤로인이 메타돈처럼 자유롭게 이용 가능해진다면 이스트 할렘이 직면하게 될 문제에 대해 생각하니 몸서리가 쳤습니다." 지역 사회 위원회 의장인 밀드레드 브라운 여사: "한 유지 관리 프로그램이 들어와서 500명의 중독자를 데려오고 싶어했습니다. 저는 이스트 할렘에 우리만의 중독자가 충분하다고 말했고, 우리는 중독자를 수입할 필요가 없다고 말했습니다. 우리는 각 중독자를 인간으로 접근하고 그의 중독을 유발하는 것이 무엇인지 알아내어 바꿔야 합니다."

23년 1972월 XNUMX일 하렘에서 메타돈 계획이 득점됨

“해악 감소”

앞서 나가지 않고도 1960년대 후반에 시작된 MMT와 그 이후에 발생한 바늘 교환을 비교하는 것이 중요합니다. 둘 다 하류 계층을 겨냥한 것으로 알려진 지식인 엘리트가 만든 솔루션으로 등장했습니다. MMT 근거는 범주에 속합니다. “의료화.” 아마도 이것은 "해악 감소"라는 용어의 선구자입니다. 여기에 구글 엔그램 (비슷한 기간 내에 메타돈이 헤로인 사용을 방해하기보다는 오히려 돕는다는 것을 암시하는 또 다른 것과 함께) 용어의 문학적 빈도를 표시합니다.

1980년대 후반(HIV/AIDS 시대)에 바늘 교환이 처음 시작되었을 때 이를 "피해 감소”— 다음과 같이 기분 좋은 용어입니다. '저렴한 주택'및“치료 접근성 개선"의견 불일치를 금기시하는 것처럼 보이게 만드는 것. 사실, 우리는 바늘을 깨끗이 하는 것을 선호하지만, 이런 것들은 나쁜 행동을 수용하는 것을 방송합니다. 약국의 바늘과 중학교의 콘돔은 개인의 책임과 내면의 규율을 침식하는 지지입니다. 결과를 없애는 것은 신중함을 기르지 못합니다. 게다가 헤로인은 단순히 모르핀일 뿐이며 의사의 처방을 통해 안전한 제약 등급 알약으로 여전히 구할 수 있다는 점을 감안할 때 바늘이나 "안전한 주사 부위"를 제공하는 것은 전혀 불필요합니다.

이런 전략은 변함없이 해결하려는 문제를 더욱 심화시킬 뿐이다. 

1988년 뉴욕 시의회의 흑인 및 히스패닉계 모임, 바늘 교환에 대한 경고:

경찰과 시민이 마약 전쟁에서 희생자가 된 상황에서 도시가 마약 중독자들에게 바늘을 나눠주는 것은 인간의 이성과 상식을 벗어난 일입니다.

이러한 정책은 정책 입안자들의 실제적 필요와 상황과는 크게 다른 지역 사회에 부과되었는데, 정책 입안자들은 자신들이 더 잘 알고 있다고 스스로에게 말하며, 더 나은 교육을 받았고, 과학적이고, 씻지 않은 사람들을 "고양"시킬 책임이 있다고 말합니다. 이러한 정책의 영향을 가장 많이 받는 하위 계층은 자신의 목소리와 선호도가 자신의 삶의 경험과 일치하지 않는 상향식 접근 방식에 의해 무시되는 것을 발견합니다.

해악 감소 전략은 일부 비평가들이 패배주의에 가깝다고 주장하는 실용주의에 젖어 있습니다. 반대로 금욕은 개인이 상황을 극복하도록 도전하는 접근 방식으로, 단순한 관리보다 개인의 권한 부여를 옹호합니다. 금욕을 위해 노력하는 것은 처칠이 자본주의의 후회스러운 "축복의 불평등한 공유: 성공의 격차가 심하다. 

금연이 어떤 사람들이 여러 번이나 터득했다고 농담하는 과제인 것처럼, 금주에 실패했다고 해서 결국 성공할 가능성이 없어지는 것은 아닙니다. 개인의 힘과 인내심에 대한 "고전 시대"의 강조는 아편 사용의 거의 제로로 이어졌습니다. 오늘날의 관대한 입장은 그 어느 때보다 더 높은 중독률을 보이며, 이러한 관대한 태도의 결과는 다음과 같습니다. 교통사고보다 더 치명적이다이는 적어도 "어디에도" 가지 않으려 할 때보다는 "어딘가"에 가려고 할 때 발생합니다.

60년대와 70년대의 문화적 변화 속에서 술 소비는 증가했지만 술 마시는 사람의 수는 안정적으로 유지되었습니다. 사망자 수는 급증하지 않았다. 주류를 분배하는 바텐더는 클리닉에서 오피오이드 사용자가 늘어나는 것을 보면서도 손님 수가 늘어나는 것을 보지 못했습니다. 그들은 의사들이 소비자의 선택이 아닌 의료적 법적 제재에 의해 주도되는 그런 포로 시장을 만들어낼 수 있는 능력을 부러워할지도 모릅니다. "이 의학화된 중독 접근 방식의 궁극적인 수혜자는 누구인가?"라는 질문을 할 때 "의료화된" 소외 계층을 살펴보는 것은 유익합니다. 2016년의 이 훌륭한 사진 에세이를 참조하세요. "메타돈 마일에서의 삶과 상실”.

시장 홍수: 처방 마약으로 헤로인 가격 하락

메타돈 클리닉이 급증하면서 조직범죄(공리적으로 범죄적이든 조직적이든)가 적응했습니다. 고객 기반이 줄어드는 상황에 직면한 헤로인 딜러는 물러나지 않았습니다(또는 회계사나 여행사가 되지 않았습니다). 그들은 더 젊은 인구통계와 가격이 낮은 미개척 지역을 타겟으로 삼아 사업을 확장했습니다. 우리는 이 두 인용문에서 두 가지 측면을 모두 볼 수 있습니다.

새로운 헤로인 사용자에는 청소년이 점점 더 많이 포함됩니다. 1988년 미국에서 헤로인 사용의 평균 연령은 27세였고, 1995년에는 자가 보고 헤로인 사용의 평균 연령이 19세로 낮아졌습니다.

청소년 헤로인 사용: 리뷰, 1998

중산층과 교외 청소년 사이에서 헤로인 사용이 급증하고 있습니다.…2002년 이래로 80~12세 청소년 중 헤로인을 처음 사용하는 사람이 17%나 증가했습니다.

2012

정부의 개입으로 메타돈이 시장에 넘쳐나 헤로인 가격이 떨어졌습니다. 애덤 스미스가 지적했듯이, 가격이 낮아지면 필연적으로 더 많은 사용자가 유입됩니다. 게다가 모든 메타돈 사용자는 즉각 재중독될 가능성이 항상 있었습니다. 

2년대 오피오이드 위기의 "2000차 물결"은 이 초기 패턴을 반영했습니다.더 낮은 가격으로 더 순수한 헤로인”는 Suboxone의 도입과 동시에 발생했습니다. 이 변화는 2000년 약물 남용 치료법(DATA)), 부프레를 추가한노르핀—진정성이 덜한 오피오이드—를 중독에 대한 의료 무기로 추가하여 메타돈 클리닉에서 보이는 치료에 대한 낙인을 줄이는 것을 목표로 했지만, 아이러니하게도 이전 약물의 단점을 강조하고 있습니다.

Suboxone의 첫 50년은 메타돈보다 훨씬 더 빠르게 성장하여 사용자가 1.5명에서 XNUMX만 명으로 늘어났습니다. 그 후 XNUMX년 동안 XNUMX% 더 증가하여 현재 사용자는 약 XNUMX만 명이 되었습니다. 그리고 이 모든 것이 메타돈 "-인구 조사"에서 눈에 띄는 감소 없이 이루어졌습니다. 다시 한번 이 모든 "질병"에 대한 추가 "치료"에도 불구하고 개가 꼬리를 쫓는 것과 비슷합니다. 전체적인 독립적인 "비치료" 오피오이드 사용자 계정이 항상 치료에 제공하는 양을 초과하기 때문에 "목표"는 항상 애매합니다. 다른 질병을 더 많이 치료할수록 치료되지 않은 사용자가 늘어나는 다른 질병이 있었습니까? 유일한 예는 피로를 치료하기 위해 혈액을 흘린 중세의 "더 많은 거머리" 예일 것입니다.

다음 차트는 "치료되지 않은" 독립적인 오피오이드 사용에서 "격차"가 줄어들고 있음을 보여줍니다. 그러나 이 "Suboxone 50년" 동안 오피오이드 사용은 전반적으로 850,000% 증가했습니다. 부프레노르핀의 새로운 사용자는 백만 명이었으며, 일반적으로 아편/오피오이드를 사용하는 사람은 약 XNUMX만 명 더 많았습니다. 그리고 부프레노르핀의 목적이 메타돈 사용자를 암울한 환경에서 벗어나 더 행복한 곳으로 데려가는 것이라면, 의료 사무실(겉보기에 메타돈 클리닉(및 "MIC”)는 그에 동의하지 않는 듯합니다. 견고한 숫자, 126만 명의 묶인 영혼(주당 3.2달러, 연간 XNUMX억 달러)을 유지합니다.

부프레노르핀을 늘리고, 또 다른 정부 오피오이드가 혼합물에 추가되면서 효과적인 헤로인 가격(높은 가격을 얻는 데 드는 비용 감소, 가격/순도)이 떨어지고 있습니다. 유럽 헤로인 가격 추세는 다음과 같습니다. 유럽은 2006년에 Suboxone을 승인했습니다. 우리의 패턴은 의심할 여지 없이 비슷하며, 같은 장소에서 헤로인을 공급하고 네트워크가 있습니다.

오피오이드 치료의 끊임없는 순환은 19세기에 매독을 치료하기 위해 수은을 사용한 어리석음을 반영하는데, 그 '치료법'은 종종 질병을 악화시켰습니다. 우리 시대에 "치료"의 물결은 단지 고통받는 사람들의 계급을 부풀릴 뿐이며, 치료법이 질병을 키우고 통제 불능으로 치닫는 쓰라린 아이러니입니다.

쿠이 보노?

급성장하는 메타돈과 부프레노르핀 시장은 의료적 이니셔티브라기보다는 경제적 이니셔티브에 더 가깝고, 납세자의 돈(메디케이드와 메디케어 지출을 통해)으로 뒷받침되는 16억 달러 규모의 산업으로 급성장하고 있습니다. 헤로인, 메타돈, 서복손의 비용은 항상 낮은 으깬 양귀비 껍질보다 높았고, 복용량도 높았습니다. 복용량과 의존도가 증가함에 따라 이익도 증가하고 사회적 비용도 그에 따라 증가합니다. 동시 메타돈 인구 조사 수치를 중첩하여 보충 보장 장애 소득 데이터 1990년대에 두 가지가 동시에 두 배로 늘어난 것을 지도에 표시합니다. 우연일까요?

1990년대가 특별히 위험한 시기였던 것은 아닙니다. 다시 말해서, 이는 자동화와 더 큰 안전과 함께 번영의 "장기 호황"이었습니다. 비교하자면, 같은 50년 동안 신고 가능한 화재 건수가 XNUMX% 감소했습니다..

메타돈 클리닉과 부프레노르핀 생산업체, 예를 들어 Suboxone의 Reckitt Benckiser(현재 Invidior로 이름 변경)는 의사와 판사가 강요하는 만성 치료의 순환을 통해 기존 마케팅과 광고 없이도 번창하는 독점 시장을 만들어냈습니다.

중독의 질병 모델은 두 가지 동시적 확장을 초래했습니다. 급성장하는 오피오이드 의료 산업과 증가하는 오피오이드 관련 사망입니다. 이는 냉엄한 질문을 제기합니다. 우리는 치료법을 키우고 있습니까, 아니면 전염병을 키우고 있습니까?

중독의 질병 모델은 실패합니다. 사람은 영혼을 가지고 있습니다.

메타돈 유지 관리의 선구자는 결혼한 사람들입니다. 록펠러 대학교의 빈센트 돌 박사와 마리 니스완더 박사, 그리고 메리 진 크릭 박사. 

그들

…장기 중독자들이 헤로인을 계속 사용했고, 근본적인 대사 불균형을 바로잡기 위해 해독, 무약물 치료 또는 투옥 후 헤로인 사용으로 반복적으로 재발했다는 관점을 취했습니다. 불균형이 약물 자체, 개인의 유전적 특성, 외상적 발달 및 환경적 경험 또는 이러한 요인의 조합으로 인해 발생했는지는 알 수 없었습니다. 그들의 비전은 "대사 이론"으로 알려지게 되었습니다.

메타돈: 역사, 약리학, 신경생물학 및 사용 그린, 켈로그 및 크릭 (그녀 자신)

중독이 특정한 대사적 결함에서 비롯된다는 주장은 구체적인 증거가 부족합니다. 인간은 중독되기 쉽습니다(비디오 게임, 포르노, 도박, 성형 수술, 스테로이드, 난잡한 관계, 코카인, 커피, 알코올 등). 따라서 "질병"이라는 라벨은 불안정하고 최근성 편향적입니다. 고대 로마는 이러한 "질병" 중 몇 개를 겪었을까요? 

반대로, "회복"은 영구적인 손상보다 적응적 회복력을 더 많이 의미합니다. 중독 중 "변화"를 나타내는 뇌 스캔 등은 심각한 상실에 대한 뇌의 반응을 반영하며, 중요한 점은 이것이 가역적이라는 것입니다. 사랑에 빠지거나 사랑에 빠지는 것은 신경 화학적으로 같은 패턴을 따릅니다. 어떤 사람들은 심지어 "치료"하고 싶어합니다. “사랑의 중독.”

그럼에도 불구하고 MMT는 '진보적' 솔루션으로 여겨졌으며, 의료 기술이 사회 문제에 대한 솔루션으로 점점 더 여겨졌던 미국의 더 광범위한 20세기 중반의 변화와 일치했습니다. 초기 메타돈 제공자들은 다음과 같이 비유했습니다.

이전 중독자의 메타돈에 대한 의료적 의존성은 (1형) 당뇨병 환자의 인슐린 의존성과 유사합니다....이 질병은 치료되지 않지만, 의학적 통제 하에 놓이게 됩니다.

(다수의 의사) 메타돈 치료 확대 위원회, 1970

메타돈은 당신에게 일자리를 줄 수도, 예의를 갖추게 할 수도, 글을 읽을 수 있게 할 수도 없습니다. 하지만 헤로인 중독의 의학적 증상을 치료하는 데 있어서는 (메타돈은) 당뇨병 환자에게 인슐린이 하는 것과 같습니다.

에드윈 A. 살시츠 박사, (의 감독)NYC의 첫 번째 and 가장 큰 MMT 프로그램, 베스 이스라엘 뉴욕 1997

하지만 그렇지 않습니다! 인슐린이 없는 완전한 당뇨병 환자는 죽고, 헤로인 중독자(금단 증상 이후)는 번창합니다. 게다가 평균 인슐린 복용량은 주마다 동일하지만 메타돈은 다릅니다.

크릭 박사는 전 세계 90%가 MMT를 받지 못한다고 한탄했지만, 메타돈 없는 나라 중 미국만큼 오피오이드 사망자가 늘어난 나라는 지난 60년 동안 없었다고 말했습니다. 가장 가까운 경쟁자는 러시아였지만, 그들은 ~오피오이드 사망률은 20%입니다. 

헤로인은 소련군이 1979년 아프가니스탄을 침공하기 전까지 소련에서 알려지지 않았습니다(–지금은) 러시아는 미국만큼이나 심각한 오피오이드 중독 위기를 겪고 있지만 대체 요법으로 메타돈은 없습니다. 러시아 의사들은 그런 "부드러운" 치료를 경멸합니다. 우리는 사람이 완전히 약물을 끊었을 때 중독이 완화되었다고 부릅니다. 그렇지 않으면 그렇지 않습니다.

모로조바 박사는 이 시스템의 성공 사례 중 하나입니다. 그녀는 이 시스템의 "강한 사랑" 덕분에 헤로인 중독에서 벗어날 수 있었다고 말합니다. 하지만 12년 프로그램이 끝나자 그녀는 러시아에서 널리 알려진 서구 중독 관리의 핵심인 마약 익명(Narcotics Anonymous)에 의지했습니다. 그녀는 "XNUMX단계가 제 생명을 구했습니다."라고 말합니다.

(2017)

중독에 대한 재고: 질병이 아니라면 무엇일까?

MMT(또는 MIC)에 재정적 이해관계가 없지만 공정하게 말해서 금욕 지향의 경쟁자인 Mitchell Rosenthal 박사는 피닉스 하우스-정해진: 

메타돈은 제한된 수의 사람들에게 매우 유용한 약물입니다. 많은 사람들에게 과도하게 판매되었습니다. 많은 중독자들이 여러 약물을 남용하고 교육과 직업 기술이 제한적이기 때문에 다른 약물을 투여해도 화학적으로 고정되지 않습니다.

(1997)

Phoenix House에 들어오는 사람들은 본질적으로 자신에게 낯선 사람들입니다. 우리는 그들에게 파괴적인 비밀을 공유하고 죄책감을 버리고 분노를 씻어내고 잠재력을 발휘하게 하세요..

(2009)

“질병 모델”에 반하는 로젠탈 박사의 견해는 그 반대와 일치합니다. “적응형 모델” 중독을 경제적 어려움, 사회적 고립, 가족 문제와 같은 환경적, 개인적 스트레스에 대한 반응으로 보고 사회적, 심리적 개입의 역할을 강조합니다. 강화된 대처 전략이 중독을 효과적으로 해결할 수 있다고 가정합니다.

다른 모든 물질 남용 중독의 경우 적응 모델이 작동합니다(인정되지는 않지만 모든 것이 "질병"입니다). 알코올 중독자 익명과 마약 중독자 익명은 개인적 성장과 지역 사회 지원을 강조합니다. 회원들은 지지적인 그룹 환경에서 개인적인 어려움과 행동을 탐구하여 새로운 대처 메커니즘을 개발하고 사회적 연결을 재건하는 데 도움이 됩니다. AA는 대부분 다음을 채워서 성공합니다. "인간의 마음에는 신만큼 큰 구멍이 생겼어요."

이 갈망과 이 무력함은 인간에게 한때 진정한 행복이 있었다는 것 외에 무엇을 선포하는가? 지금은 그 행복의 빈 자국과 흔적만 남았다. 그는 주변의 모든 것으로 그것을 채우려고 헛되이 노력하며, 존재하지 않는 것에서 존재하는 것에서 찾을 수 없는 도움을 찾는다. 그러나 아무도 도울 수 없다. 이 무한한 심연은 무한하고 불변하는 대상, 즉 신 자신으로만 채워질 수 있기 때문이다.

블레즈파스칼, 팡세 425(XNUMX)

파스칼은 이 글을 쓸 때 헤로인 중독에 대해 생각하지 않았지만, 우리가 이 글을 읽을 때 그것에 대해 생각하는 것을 막는 것은 아무것도 없습니다. 그는 회복 중인 사람들이 이해할 수 있는 말을 계속했습니다. 우리는 "우리를 이중적인 주체로 만드는 이중적인 세상에 태어났기 때문에 우리는 끊임없이 하나님을 거부하고 우리 자신의 죄성에 대해 속기 쉽습니다."

마약 중독자들을 치료한 제 경험(거의 4년 동안; 술을 끊기 위한 XNUMX개월간의 "하향 경사로"로 Suboxone 사용)에 따르면, 당시 성공 가능성이 가장 높은 사람들은 "XNUMXF"(신앙, 자금(즉, 일), 가족, 친구, 마지막으로 즐거움)에서 더 나은 성과를 거두는 길을 따른 사람들이었습니다.

중독에서 회복하는 것은 선형적인 여정이 아니며, 시련, 좌절, 그리고 궁극적으로 회복력이 특징입니다. 이는 한 환자의 이야기에서 잘 드러납니다. 교도관(나쁜 놈, 마약 "위원회"를 위해 교도소로 마약을 운반)이 프로그램에 실패하고 자신도 좌절에 빠져서 (큰 소리로) 저를 '멍청이'라고 불렀습니다. 보세요. 몇 달 후, 그의 즉각적인 욕구에 맞는 옵션을 탐색한 후, 그는 돌아왔습니다. 성찰을 통해 강인한 사랑이 차이를 만든다는 것을 깨달았습니다. "당신 같은 멍청이가 진짜로 '깨끗해지도록' 도와줘야 할 것 같아요." 그때는 성공적이었지만, 그의 태도, 동기, 의도가 달랐습니다. 

부록 I: 중독의 "질병" 및 "적응" 모델 대조

이 부록에서는 다음을 제시합니다. 브루스 케이 알렉산더1990년의 작품 약물 문제 저널, 중독의 적응 모델을 탐구합니다. 그의 연구는, 중독의 적응 모델을 위한 경험적 및 이론적 기초는 중독이 종종 삶의 도전에 대처하기 위한 적응 전략으로 작용한다고 주장하며, 이 분야를 지배해 온 엄격한 생물학적 관점과는 거리를 두고 있습니다. 

이 N-gram 뷰어 그래프 이 논쟁에서 어떤 이론이 "이겼는지"를 보여줍니다. 1990년경부터 질병 모델은 적응 모델보다 압도적으로 우세해졌습니다. 이러한 변화는 중독을 생물의학적 관점에서 보는 더 광범위한 움직임을 강조하며, 치료 접근 방식과 공공 정책을 크게 형성합니다.

주요 차이점은 5가지입니다.

1. 중독의 본질:
   • 질병 모델: 중독은 전문가의 치료가 필요한 질병으로 간주됩니다. 중독이 있는 개인은 중독 행동을 유발하는 질병에 걸린 것으로 간주됩니다.
   • 적응 모델: 중독은 질병이나 어떤 종류의 병리로 간주되지 않습니다. 대신 중독자를 (이론적으로) 그렇지 않으면 건강한 개인으로 묘사하지만, 사회에 완전히 통합되지 못하고 따라서 찾을 수 있는 가장 적응적인 대체물을 찾습니다.
2. 원인과 결과의 방향:
   • 질병 모델: 중독은 다른 많은 문제의 원인으로 여겨집니다.
   • 적응 모델: 중독은 처음에는 기존 문제의 결과로 여겨진다. 중독적 라이프스타일은 새로운 문제를 만들거나 기존 문제를 악화시킬 수 있지만, 이는 개인에게 인식되는 적응적 이점을 능가하기에 충분하지 않다.
3. 중독에 대한 통제:
   • 질병 모델: 개인은 물질의 통제를 받거나 "통제 불능"으로 묘사됩니다.
   • 적응 모델: 중독된 개인이 자신의 운명을 적극적으로 통제하고, 항상 의식적인 것은 아니더라도 자기 주도적이고 목적의식이 있는 선택을 한다고 묘사합니다.
4. 노출의 역할:
   • 질병 모델: 약물이나 활동에 노출되는 것은 중독 발병의 주요 원인으로 간주됩니다.
   • 적응 모델: 중독의 주요 원인은 개인과 사회의 통합 실패에 기인합니다. 약물에 노출되는 것은 단순히 누군가에게 대체 적응을 소개하는 방법일 뿐입니다. 근본적인 통합 문제가 없다면, 단순히 노출되는 것만으로는 중독으로 이어지지 않습니다.
5. 생물학적 기초:
   • 질병 모델: 중독의 병리학적 측면에 초점을 맞춰 생물학의 의학적 전통을 따릅니다.
   • 적응 모델: 진화 생물학을 기반으로 하며 적응과 개인의 특성과 환경 간의 상호 작용을 강조합니다.

모두 좋고 좋지만, 코로나와 마찬가지로 "승자"는 다소 미리 결정되어 있을 수 있습니다. "전문가"들은 다음과 같이 평가했습니다.

부록 II: 브루스 K. 알렉산더의 작업과 영향력 있는 쥐 공원 실험의 우연한 발견

이 글을 쓰는 동안 나는 지금 막 다음과 같은 이론을 접하게 되었습니다. 심리학자 브루스 케이 알렉산더, 중독과 해독 분야에서 10년을 일했음에도 불구하고 나에게는 생소한 인물이었습니다. 나는 그것에 대해 들었습니다. "쥐 공원" 실험 (아마도 당신도 그랬을 것입니다). 풍부하고 사회적인 환경("쥐 공원")에 수용된 쥐는 고립된 조건에 있는 쥐에 비해 모르핀을 훨씬 적게 소비했습니다. 이는 중독이 단순한 화학적 고리가 아니라 사회적, 환경적 요인에 대한 반응이라는 것을 시사합니다.

알렉산더의 견해는 그의 광범위한 연구에서 얻은 세 가지 핵심 요점을 통해 표현됩니다.

1. 약물 중독은 중독 문제의 작은 부분에 불과합니다. 대부분의 심각한 중독에는 약물이나 알코올이 포함되지 않습니다. “중독”의 정의, 1988
2. 중독은 개인적 문제라기보다는 사회적 문제입니다. 사회적으로 통합된 사회가 내부적 또는 외부적 힘에 의해 분열되면 모든 종류의 중독이 극적으로 증가하여 극도로 분열된 사회에서는 거의 보편적이 됩니다. 중독의 세계화 2009
3. 중독은 사람들이 극심한 사회적 혼란에 적응하는 방법으로 중독을 사용하기 때문에 분열된 사회에서 발생합니다. 적응의 한 형태로서 중독은 치료할 수 있는 질병도 아니고 처벌과 교육으로 바로잡을 수 있는 도덕적 오류도 아닙니다. “중독에 대한 장소의 변화: 의학에서 사회 과학으로” 2013

중독을 억제하려는 노력(질병 모델을 통해)은 효과적이지 않았습니다. 솔직히 말해서 그것은 가능한 가장 역효과적인 실패였습니다. 많은 전문가가 대부분의 중독된 영혼을 돕는 데 실패했고, MMT와 대체 마약 치료의 "선진 과학"은 그들 자신의 입장을 개선하는 데만 성공했습니다. 진정한 해결책은 각 개인에게 필요한 경로, 성숙, 성장을 평가하는 데 있습니다.

트럼프 시대인 2017년부터 19년 코로나2020 봉쇄까지 미국에서는 수십 년 만에 처음으로 오피오이드 과다복용으로 인한 사망자가 감소했습니다. 언론에서는 대체로 무시되었다. 펜타닐의 증가는 자주 보고되었지만, 사망자의 전반적인 감소는 거의 언급되지 않았습니다. 여기서 저는 뉴욕 타임스 신용.

오피오이드 관련 사망자의 감소는 트럼프 대통령의 직접적인 약물 사용에 기인한 것이 아니라, 역사적으로 낮은 실업률을 만들어낸 그의 경제적 마술 지팡이에 기인한 것일 수 있습니다. 트럼프 집권 하에서 실업률은 4% 미만으로 떨어졌으며, 오바마 시절의 평균 ~7-8%보다 상당히 낮았습니다. 이러한 경제적 개선은 특히 오피오이드 중독과 절망에 가장 취약한 소외 계층에게 큰 도움이 되었습니다. 더 많은 개인이 고용됨에 따라 오피오이드 판매, 사용 및 과용의 순환이 약화되는 조짐을 보였습니다. 

이 결과는 Alexander 교수의 적응 모델과 매우 일치합니다. 제 마지막 바람은 질병 모델이 이에 적응하는 것입니다.