감염병을 통한 나의 직업적 여정

이전 Brownstone Journal 게시물에서 나는 제공 30,000피트 높이에서 본 미국 의료의 모습과 경험 저는 1978년 내과 레지던트 시절에 그 경험이 제 이후의 전문적 실무에 큰 영향을 미쳤습니다. 오늘은 의대 시절, 내과(IM) 레지던트 시절, 그리고 시골 일차 진료를 시작한 초기에 감염병(ID)에 대한 제 경험에 대해 구체적으로 이야기하고 싶습니다. 저는 그 경험이 코로나 대응의 전개에 "임상적 진주"라고 불렸던 것을 제공한다고 믿습니다.

저는 1973년부터 1977년까지 SUNY Downstate Medical School에 다녔습니다. 그 기간 동안의 주요 ID 개발은 T세포의 발견과 특성화, 그리고 흉선에서의 생성이었습니다. 그 이전에 흉선의 유일하게 일반적으로 알려진 기능은 중증 근무력증과의 관계였습니다. 사실, 1970년대 이전에는 머크 매뉴얼 (1899년 이후 출판된 진단 및 치료 편람)은 머리와 목에 방사선을 조사하는 것이 심각한 여드름에 대한 실행 가능한 치료법이라고 인정했습니다. 불행히도 흉선이 심각하게 영향을 받으면 환자는 중증 복합 면역 결핍증(SCID)으로 알려진 질환을 앓게 되었고, 이로 인해 패혈증으로 사망하는 경우가 많았습니다. 

제 의대 교육에서 ID와 관련된 또 다른 특징은 Downstate 건너편에 있는 Kings County Hospital(KCH)에 결핵(TB) 환자 치료에만 전념하는 건물이 있었다는 것입니다. 그 당시 환자는 약물 복용을 준수하기 위해 몇 달 동안 병원에 머물러야 했습니다. 하지만 이런 유형의 격리를 허용하는 법률에 이의가 제기되었고, 제가 레지던트 교육을 시작한 직후에 뒤집혔다는 것을 기억합니다.

1976년 가을, 70학년 의대생으로서 저는 폐 서비스에 대한 선택 과목을 수강했습니다. 그 당시 수천만 명의 미국인, 대부분 노인들이 결코 실현되지 않은 돼지 독감 팬데믹에 대비해 백신을 접종했습니다. 사실, The Tonight Show에서 Johnny Carson이 한 독백에는 때때로 우리가 질병을 찾아 백신을 개발했다는 ​​농담이 포함되었습니다. 사실, 돼지 독감으로 인한 사망자는 몇 명도 되지 않았지만, 백신으로 인한 사망자는 수백 명이었으며, 대부분은 백신으로 인한 길랭-바레 증후군(GBS)의 합병증이었습니다. 이 선택 과목을 시작한 직후, 몇 주 전에 돼지 독감 백신을 접종한 XNUMX대 후반의 여성이 삼키는 데 어려움을 겪고 심각한 호흡 곤란을 겪으며 폐 중환자실에 입원했습니다. 

그녀는 백신으로 인한 것으로 추정되는 GBS를 앓고 있었고, 면역 매개 손상으로 인해 식도와 횡격막 근육이 마비되어 해당 근육의 ​​신경이 마비된 것으로 판명되었습니다. 그녀는 기계적 환기를 통한 기관 삽관이 필요했고, 제가 주로 맡은 일은 영양을 공급하기 위해 하루에 두 번 비강 위관을 삽입하는 것이었습니다. 그녀는 2주 동안 인공호흡기를 착용했고, 비강 위관 영양 공급은 4주 동안 지속되었습니다. 6주 후, 그녀는 집에 갈 수 있을 만큼 회복되었습니다. 그녀의 GBS의 유일한 잔여 효과는 얼굴 한쪽이 처진 것(벨 마비라고 함)이었습니다.

몇 달 후, KCH 부지를 걷다가 우연히 그녀를 봤는데(사실, 그녀가 나를 먼저 봤어요), 그녀는 거의 달려와서 안아주려고 했어요. 그 일이 어제 일인 것처럼 아직도 기억나요! 앤서니 파우치가 백신 접종에 관여했다는 걸 알게 되어도 놀라지 않을 거예요. 최소한 그의 행동 방식이니까요. 

1977년 봄, 의대생 3학년이 끝나갈 무렵, 저는 류마티스학 선택과목을 수강했습니다. 그 당시 우리는 주로 무릎 관절에 라임 관절염이 있는 환자를 많이 보았습니다. 그 환자들이 실제로는 질병의 후기 단계에 있었고, 5~XNUMX년 전에 관절염을 일으킨 유기체에 감염되었다는 것을 알아낸 것은 몇 년 후였습니다. 그 유기체가 Shelter나 Plum Island에 있는 정부 생물무기 연구실에서 개발되어 유출되었다는 의심이 제기되고 일반적으로 받아들여진 것은 그로부터 몇 년 후였습니다. 다시 한 번 말씀드리지만, 어떤 것들은 결코 변하지 않습니다.

저는 1977년 XNUMX월에 시작된 IM 레지던트 교육을 위해 Downstate에 남았습니다. 제 경험의 대부분은 지구상에서 가장 바쁜 병원 중 하나인 KCH에서 이루어졌으며, 이 병원은 뉴욕시 건강 + 병원 시스템의 일부였고 지금도 그렇습니다. 저는 또한 현재 VA New York Harbor Health Care의 일부인 Brooklyn Veterans Administration(VA) 병원에서 상당한 시간을 보냈고, Downstate의 University Hospital에서 짧은 기간 동안 근무했습니다. 

제 첫 로테이션은 KCH 성인 응급실이었습니다. 무엇이든 다 볼 수 있는 곳이라는 평판이 있어서, 그곳에서 IM 훈련을 시작하는 것에 대해 꽤 불안했습니다. 그때 저는 불안을 유발하는 상황에 직면했을 때 세상은 두 그룹으로 나눌 수 있다는 것을 알게 되었습니다. (1) 식도가 닫혀 먹을 수 없는 지점에 도달한 사람들, (2) 냉장고 문을 통해 음식을 더 빨리 먹기 위해 음식을 먹는 사람들. 대부분 사람들은 그룹 #2에 속합니다. 저는 그룹 #1에 속해서, 그 로테이션을 시작한 지 첫 주에 10파운드를 감량했습니다. 그 주를 135파운드, 5'10”로 시작했습니다.

레지던트 20년이 끝날 때까지 체중은 다시 늘지 않았습니다. 그런 다음 주차 스티커를 받았고, 걸어서 출근하는 대신 차를 몰고 출근할 수 있었습니다. 저는 즉시 45파운드가 더 늘었고 배가 불룩 나왔는데, 4년이 지난 지금도 여전히 배가 불룩 나와 있습니다! 바로 그 달에 NYC 정전이 발생했습니다. 저는 오후 XNUMX시부터 자정까지 교대근무를 했는데, 약탈자들을 꿰매는 데 시간을 보냈지만, 이는 Brownstone Journal의 다른 게시물에서 다룰 주제가 될 수 있습니다. 

제 1977개월차 로테이션(21년 XNUMX월)은 성인 남성 병동이었습니다. 거의 즉시(노동절 주말에) 고열, 가벼운 혼란, 온몸을 덮은 작은 물집이 있는 XNUMX세의 건장한 환자를 입원시켰습니다. 신경과 의사들은 요추 천자를 했을 텐데, 물집이 너무 광범위해서 물집에서 나온 물질이 척수액으로 들어갈까 봐 두려웠습니다. 그 당시 우리는 Tzanck 검사라고 알려진 검사를 했는데, 물집의 바닥을 긁어내고, 얻은 물질을 슬라이드에 올려놓고 염색하는 검사였습니다. 

그것은 빠르게 헤르페스 바이러스 감염의 징후를 드러냈습니다. 그 당시 유일하게 사용할 수 있는 항바이러스제는 정맥 주사 아시클로비르였는데, 그것은 아직 조사 중인 약물이었고, 미시간 대학교 앤아버에서 구입할 수 있었습니다. 저는 아직도 ID 펠로우들이 그 약을 라과디아 공항으로 비행기로 실어가서 픽업해서 병원으로 가져왔고, 저는 그곳에서 정맥 주사로 투여했습니다. 환자는 약 5일 만에 완전히 회복되어 퇴원했습니다. 그 환자가 에이즈에 걸렸다는 것을 깨달은 것은 7년 후의 일이었습니다. 이 젊은이가 입원한 지 XNUMX년 이내에 사망했을 가능성이 매우 높습니다.

이 사례에서 흥미로운 사이드바는 줄리안 로젠탈이라는 종양학자가 백혈구 연구를 위해 혈액 샘플을 채취할 수 있는 허가를 요청했을 때 발생했습니다. 약 5개월 후, 저는 한밤중에 당직 중이던 로젠탈 박사를 우연히 만났고, 그에게 무언가를 찾았는지 물었습니다. 그는 환자의 백혈구 수치는 정상이지만 헬퍼 T 세포는 없다고 말했습니다.

헬퍼 T 세포라는 용어에 익숙하지 않은 분들을 위해, 지금은 CD4 세포라고 합니다. 이 종양학자는 1978년 초에 HIV 질병 관리의 핵심 지표를 정확히 파악한 것으로 밝혀졌습니다! 당시에는 물론 이 발견을 어떻게 해야 할지 몰랐습니다. 이 세포가 특성화된 지 겨우 XNUMX년밖에 되지 않았기 때문입니다. 그래서 정보와 그 중요성은 몇 년 더 사라졌습니다.

그 다음 달(1977년 70월)에 저는 Downstate 병원에 입원했는데, 그곳에서 2대이고 이탈리아인이었던 은퇴한 브루클린 경찰관을 입원시켰습니다. 그는 비정형 폐렴을 앓고 있었습니다. 그는 수년 동안 만성 림프구 백혈병(CLL)을 앓았고, 그 전 3~3년 동안 4~70개월마다 수혈을 받아야 할 지경에 이르렀습니다. 동시에 저는 역시 XNUMX대이고 아일랜드인이었던 은퇴한 브루클린 전차 운전사를 물려받았는데, 그는 병원에 있는 날이 많아 점점 더 우울해졌습니다. 그의 진단이 무엇이었는지는 기억나지 않습니다. 

저는 퀸즈에서 자랐지만, 제 나이 많은 친척 대부분이 10차 세계 대전 당시 엘리스 아일랜드에서 배에서 내린 이후로 브루클린에서 살았기 때문에 상당한 시간을 브루클린에서 보냈습니다. 사실, 제가 1951살이 될 때까지 퀸즈에 사는 사람들이 어느 정도 나이가 되면 브루클린으로 보내진다고 생각했습니다! 그래서 저는 그 두 환자와 함께 할 수 있는 모든 시간을 제가 태어나기 전(저는 XNUMX년에 태어났습니다) 브루클린에서의 삶에 대해 물었습니다.

또한 두 환자가 점점 더 우울해졌기 때문에 두 분을 같은 반 개인실에 두는 것이 좋은 생각일 수도 있다는 것을 깨달았습니다. 저는 수용적인 상급 레지던트에게 이 사실을 말했고, 그렇게 되었습니다. 두 환자는 유명하게 지냈고, 그들의 병실은 그 병동에서 일하는 모든 사람들의 지역적 모임 장소가 되었습니다. 말할 것도 없이, 이 두 환자의 가족들은 저를 록 스타처럼 대했고, 정신 상태가 개선되어 신체적 상태도 더 빨리 개선되었습니다. 

CLL과 비정형 폐렴이 있는 환자로 돌아가서, 폐의학자는 단단한 내시경을 사용하여 기관지경 검사를 했습니다(유연한 내시경은 최근에야 개발되었고 널리 사용할 수 없었습니다). 보고서는 제 의대 수련 기간 동안 거의 언급되지 않았던 감염원인 폐포자충 폐렴(PCP)으로 돌아왔습니다. 우리는 이제 PCP 폐렴이 본격적인 AIDS의 지표라는 것을 알고 있지만, 4~5년 후까지는 알려지지 않았습니다. 그 당시 PCP를 치료하는 데 어떤 약을 사용했는지는 기억나지 않지만, 당시 사용할 수 있었던 트리메토프림-설파메톡사졸은 아니고 요로 감염 치료에만 사용되었다는 것은 압니다. 

제가 IM 레지던트 1년차에 결핵 환자에 대한 격리법이 완화된 것 외에도 결핵 환자가 급격히 감소하여 결핵 건물을 다른 용도로 전환하고, 남아 있던 결핵 입원 환자 몇 명을 일반 내과 병동으로 이송했습니다. 격리가 더 이상 필요하지 않은 환자를 수용하기 위해 한 유일한 변경 사항은 창문 블라인드 뒤에 자외선 조명을 추가한 것이었습니다.

제가 코로나 팬데믹 초기에 모든 실내 공공장소의 HVAC 시스템에 UV를 사용하고 쓸모없는 개인 보호 장비를 사용하지 않도록 촉구하기 시작한 것은 바로 이 기억 때문입니다. 사실, 결핵 환자가 치료를 받는 병동에서는 마스크 착용이 필요하지 않았고, 환자가 격리실에서 개방형 병동으로 옮겨진 후 결핵 건물에서 마스크 착용이 필요했던 적이 기억나지 않습니다. 의대와 내과 레지던트 7년 동안 결핵 양성 판정을 받은 학생, 간호사 또는 의료진은 소수에 불과했습니다. 

사실, 병원 직원들에게 훨씬 더 큰 위험은 바늘 찔림과 HIV(1984년까지 특성화되지 않음) 또는 훨씬 더 가능성이 높은 C형 간염(당시에는 바이러스가 아직 명확하게 특성화되지 않았기 때문에 비 A/비 B형 간염이라고 불림)이었습니다. 바늘 찔림은 우리 모두에게 평균적으로 2년에 3~1994회 정도 발생했습니다. 그 당시에는 혈액을 채취하거나 체액에 노출되는 다른 환자 치료 활동에 참여할 때 아무도 장갑을 착용하지 않았습니다. 표준/보편적 예방 조치가 몇 년 후에야 공식화되고 실행되었기 때문입니다. 게다가, HIV와 C형 간염으로부터 혈액 공급을 보호할 수 있는 능력은 XNUMX년까지 없었습니다!

결핵 사례 감소는 오래가지 못했습니다. 1980년대에 면역 저하 상태를 유발한 HIV/AIDS 전염병이 시작되면서 결핵이 급증했고, 많은 사례가 다중 약물 내성을 보였습니다. 1970년 이상이 걸렸고, 고활성 항레트로바이러스 요법(HAART)이 개발되어서야 결핵 유병률이 XNUMX년대 후반 수준으로 돌아왔습니다. 주목할 점은 앤서니 파우치가 주도한 백신 개발 노력으로 인해 HAART 개발이 상당히 지연되었다는 것입니다. 절대 변하지 않는 것도 있습니다!   

1978년 11월로 시간을 빨리 넘겨보겠습니다. 제 레지던트 12년차의 마지막 달이었고, 저는 KCH의 여성 병동에 있었습니다. 오후 XNUMX시경에 XNUMX살짜리 아이가 입원한다는 전화를 받았습니다. 보통 그 나이의 아이는 소아과에 입원하지만, 의학적 복잡성 때문에 그녀를 의료 서비스에 입원시키기로 결정했습니다. 이 어린 소녀는 며칠 동안 독감과 비슷한 병을 앓았고, 침대에서 일어날 수 없을 정도로 진행되었습니다. 그녀의 혈압을 측정할 수 없었고, 그녀는 매우 창백했습니다. 제가 그녀를 진찰하고 있을 때, 그녀는 갑자기 머리를 제 얼굴 바로 위까지 들고, "제발 도와주세요."라고 말한 후 즉시 쓰러져 죽었습니다.

새벽까지 최소 6시간 동안 CPR을 했지만, 심장 박동은 한 번도 나오지 않았습니다. 부검 허가를 받았고, 3개월 후 사망 원인이 바이러스성 심근염으로 밝혀졌습니다. 코로나 사태가 터진 동안, 특히 어린이의 심근염이 무시무시하게 언급될 때마다 제 피가 끓었습니다. 지금도 그렇습니다. 

1978년 노동절 무렵으로 넘어가 보죠. 제가 KCH 폐 병동에서 XNUMX년차 레지던트이자 시니어 레지던트였을 때입니다. 우리는 폐렴에 걸린 두 형제를 입원시켰는데, 그들은 Macy's 백화점 밖 의류 센터에서 발생한 군단병 발병의 지표 사례로 밝혀졌습니다. 그들은 에리스로마이신으로 치료를 받았고 상태가 좋았습니다. CDC, NYC 보건부(NYC 정신위생부와 통합되기 전), NYS 보건부가 협력하여 진단을 확인하고 치료 조언을 제공했으며, ID 펠로우를 통해 우리에게 전달되었습니다. 모든 것이 매우 순조롭게 진행되었습니다. 코로나 대응 중에 본 것을 감안하면 그런 일이 일어날 수 있다고 누가 생각했을까요!?  

오늘날 우리는 환자가 퇴원할 준비가 되었는지 판단하는 데 도움이 되는 폐 기능 정보를 빠르고 쉽게 제공하는 휴대용 스피로미터를 가지고 있습니다. 그 당시에는 폐 실험실(예약만 가능)을 사용해야 했는데, 물 욕조에 5피트 높이의 금속 벨로우즈를 사용하여 동일한 정보를 얻었습니다. 저는 그 실험실에서 환자를 본 적이 없습니다. 우연히도 1년차 레지던트와 저는 자정에 한 바퀴 돌고 있었는데, 계단에서 두 환자가 조인트를 피우고 여자친구와 키스하는 것을 발견했습니다. 저는 1년차 레지던트에게 돌아서서 두 환자가 숨가쁨이 없어 보인다고 말했습니다... 어떻게 생각하세요? 그들이 동의하자, 우리는 다음날 아침 그들을 집으로 보내기로 결정했습니다. 임상 의학의 가장 순수한 형태에 대한 어떤 것입니까? 

선임 병동 거주자로서, 저는 앞서 언급한 기관의 고위 대표와 NYC 광역권 전역에서 온 수많은 ID 참석자가 참석한 Grand Rounds에서 사례 발표를 하게 되었습니다. Grand Rounds 전체가 출판되었습니다. 최근 몇 년 동안, 우리가 이 감염을 예방하기 위한 확실한 프로토콜을 개발했음에도 불구하고, 당시와 마찬가지로 오늘날에도 유효한 레지오넬라균 감염 사례가 다시 증가하고 있습니다.

군단병을 유발하는 유기체가 분리되자 CDC는 원인이 밝혀지지 않은 1920년대로 거슬러 올라가는 발병의 혈액 샘플을 검사했습니다. 이 유기체는 수냉식 에어컨 시스템이 사용되기 시작한 1920년대 후반에 돌연변이를 일으켰을 가능성이 있다는 사실이 밝혀졌습니다. 이 군단병 발병 이전에 있었던 사람이라면 여름에 맨해튼 거리를 걷다 보면 느낄 수 있는 안개가 있었던 것을 기억할 것입니다. 그것은 고층 빌딩 지붕에서 흘러내린 수냉식 에어컨 시스템의 유출물이었습니다. 이 안개는 군단병 유기체를 운반했습니다. 유출물을 포집함으로써 감염 위험을 없앴습니다. 최근의 군단병 발병은 대부분의 경우 이 오랫동안 알려진 공중 보건 조치를 무시함으로써 발생했습니다.

CDC에서 테스트한 샘플 중 하나가 군인병에서 나온 것으로 확인되었습니다. 유기체 1968년 미시간주 폰티악에 있는 정부 사무실 건물에서 발생한 전염병 발발로 인해 폰티악 열병으로 알려지게 되었습니다. 폰티악 열병 발발에 대한 허구의 이야기가 있는데, 직원들이 병가를 낼 예정이었던 날에 우연히 발생했고, 정부는 출근하지 않는 직원을 해고하겠다고 위협했습니다. CDC가 XNUMX년 후 혈액 샘플을 검사할 때까지 질병의 본질이 확실히 밝혀지지 않았기 때문에 직원들은 해고되었습니다.

저는 1980년대 초반에 이 이야기를 처음 들었습니다. 하지만 2012년에 1978년 레지오넬라균과 1969년 폰티악 열병 발병 당시 활동했던 공중 보건 의사들과 연락을 취할 수 있었고, 그들은 이 사건에 대해 전혀 기억하지 못했습니다. 코로나 대응 기간 동안 공중 보건 기관에서 은폐한 사례를 볼 때, 다른 증거가 나올 때까지는 제 기억을 고수하겠습니다!

1979년 노동절 주말 무렵, 저는 KCH 일반 내과 병동을 담당하는 XNUMX년차 레지던트였습니다. 전날 밤 당직을 서고 있던 XNUMX년차 레지던트 두 명이 고열과 설사가 있는 젊은 여성의 사례를 제시했습니다. 그녀는 갑상선 기능 항진증 병력이 있었기 때문에, 이것이 생명을 위협할 수 있는 갑상선 폭풍이라고 즉시 생각했습니다. 저는 의심했습니다. 그 여성이 매우 비만이었고, 이는 갑상선 기능 항진증의 특징이 아니었고, 갑상선 기능 항진증의 다른 전형적인 징후도 나타나지 않았기 때문입니다.

대변 ​​배양을 했는지 물었습니다. 아니요라는 대답에 즉시 했습니다. 하루 후에 살모넬라균 양성 반응이 나왔습니다. 그녀는 KCH 식당에서 음식을 다루는 사람이었습니다. 그 후 24~48시간 동안 400명이 넘는 가정 직원이 살모넬라균에 걸렸습니다. 일부 서비스는 완전히 파괴되었습니다. 가장 큰 타격을 입은 곳은 정신과였습니다. 정신과 의사가 인색한 사람으로 여겨지는 건 이제 그만! 다행히 모든 사람이 회복되었습니다. 저는 병에 걸리지 않은 몇 안 되는 거주자 중 한 명이었습니다. 주로 KCH 식당(또는 제가 수련을 받은 병원의 다른 식당)에서 먹는 것을 보고 죽지 않을 것이기 때문입니다. 저는 항상 근처 피자 가게를 찾았습니다(저는 브루클린에 있었습니다. 그만!).

저는 1980년 100월 말에 IM 레지던시를 마치고 즉시 뉴욕 북부의 시골 지역으로 이사하여 진료를 시작했습니다. 다시 한번, 노동절 주말 무렵, 저는 심한 설사를 앓고 있는 노인을 입원시켰는데, 그 노인은 대변 배양에서 쉬겔라균을 키웠습니다. 쉬겔라균증은 극히 독성이 강한 감염으로, XNUMX개 정도의 유기체만으로도 본격적인 질병을 일으킬 수 있습니다. 설사를 일으키는 대부분의 세균 감염은 밀리리터당 수천 개의 유기체가 있어야 질병을 일으킬 수 있습니다. 여러 간호사와 실험실 기술자가 필요한 예방 조치를 잘 알고 있었음에도 불구하고 아팠습니다. 저는 아프지 않았고 다른 사람에게 전염시키지도 않았는데, 이는 제 손 씻기 습관이 상당히 좋았음을 보여줍니다. 

원래 환자는 병으로 사망했지만, 그 병이 준개인실에 있는 다른 환자에게 전염되기 전에는 사망하지 않았습니다. 이 환자도 매우 나이가 많았지만 살아남았습니다. 그 환자에 대한 제 주요 기억은 이 병이 생기기 전에 루즈벨트 행정부(테디, 프랭클린이 아님)로 거슬러 올라가는 만성 변비를 앓았다는 것입니다! 쉬겔라증이 만성 변비의 치료법이 된 적이 없다는 것을 확신시켜 드리겠습니다.

ID에서의 제 경험은 일부 정책/실무 및 의료 전문가 간의 협업이 오늘날보다 그 당시가 더 나았을 수 있지만, 잘못된 코로나 대응의 씨앗도 일부 존재했음을 보여줍니다. 확실한 한 가지는 제가 발표한 많은 행사가 노동절에 일어났다는 사실을 감안할 때 노동절에 저로 있는 것은 완벽하게 안전하다고 믿게 되었지만, 노동절에 저와 함께 있는 것은 그렇게 좋은 생각이 아닐 수도 있다는 것입니다.