의학의 복잡성 과학에는 자유가 필요합니다

1971년에 저는 의대 XNUMX학년이었고, 어려움을 겪고 있었습니다. 우리는 해부학을 공부하고 있었고, 저는 아무것도 이해할 수 없었습니다. 그 당시 해부학에 대한 "지역적 접근"이 유행이었습니다. 우리는 시체에서 "목의 후방 삼각형"을 해부하기 시작했습니다. 한 가지 인용을 하자면, 최근 해부학 텍스트:

후경부 삼각형은 많은 중요한 혈관 및 신경 구조를 포함하는 임상적으로 관련성 있는 해부학적 영역입니다. 후경부 삼각형에 포함된 해부학의 임상적 측면은 마취학, 이비인후과, 물리 치료 및 재활을 포함한 다양한 의학 전문 분야에 유용합니다. 이 영역의 동맥과 신경에는 해부학적 변형과 명명법의 변형이 있습니다. 이 기사는 해당되는 경우 대체 명명법을 제공하여 모호성을 완화하는 데 도움이 될 것입니다...

넓은 해부학적 영역을 경계로, 후두 경부 삼각형은 하부 오모히오이드 근육에 의해 두 개의 더 작은 삼각형으로 더 나뉩니다. 이러한 세분화에는 후두 삼각형과 쇄골하 삼각형이 포함됩니다. 후두 삼각형은 오모히오이드 근육의 하부 배, 승모근, 흉쇄유돌근에 의해 경계됩니다. 때때로 쇄골상 삼각형이라고도 하는 쇄골하 삼각형은 오모히오이드 근육의 하부 배, 쇄골, 흉쇄유돌근에 의해 경계됩니다.

어 ???

나는 절망적으로 길을 잃었다! 나는 이 근육, 신경, 혈관, 근막이 어디서 시작되었고 어디에 삽입되었는지 계속 물었다! 그것은 전혀 말이 되지 않았다. 이것들은 무엇을 하는가? 이 구조들은 왜 거기에 있는가? 날이 갈수록 나는 점점 더 혼란스러워졌다. 나는 이 과정을 통과하기 위해 어떻게든 다른 것을 해야 한다는 것을 깨달았다! 그리고 나는 발견했다. 그레이 아나토미 그리고 내가 원했던 전환점에 도달했습니다.

의 선구자 그레이 아나토미 1858년 런던에서 처음 출판되었습니다. 우리가 연구했던 지역적 접근 방식과 달리 이것은 다음과 같이 구성됩니다. 시스템 접근 주제로. 모든 것이 저에게 즉시 통했습니다. 해부학은 제 가장 강력한 과목 중 하나가 되었고 제 경력 내내 그렇게 유지되었습니다. 그것은 미국 안과 성형 및 재건 수술 학회에 입학하기 위한 논문의 기초가 되었고 수많은 출판물과 프레젠테이션이 되었습니다. 이 모든 일은 관점의 차이.

1979년 TV쇼 연결 제임스 버크와 함께 방영되기 시작했습니다. 발명과 혁신에 대한 다학제적 접근 방식은 즉시 저를 사로잡았습니다. 저는 해부학에 대한 경험에서와 마찬가지로 부두 노무자 하지 않고 쪼개는 도구. 나는 ~에 끌렸다 동사 ~만큼 명사. 나중에 네트워크 이론을 알게 되면서 나는 그 이론에 더욱 열중하게 되었다는 것을 알게 되었습니다. 가장자리 보다 노드. 조직도에서 나는 다음과 같은 것에 끌렸습니다. 화살표 아니라 박스.

의학과 사회 전체에서 많은 변화가 있었습니다. 상상도 할 수 없었던 일이 이제는 표준이 되었습니다. 이 모든 것의 "연결"에 대한 책 길이의 논의가 될 수 있지만, 저는 지난 수십 년 동안 의학, 의료, "건강" 자체에서 일어난 거대한 변화에 대한 의미 부여에만 집중할 것입니다. 왜냐하면 우리 모두의 미래 존재 방식을 결정할 변곡점에 도달하고 있기 때문입니다.

Burke의 공식에 충실하다 연결, 20세기에 여러 가지 다른 아이디어가 공식화되었습니다. 서로 다르게 시작했지만, 결국 충돌하여 우리 모두가 직면한 의료 재앙이라는 문제를 만들어냈습니다. 

그랜드 내러티브에 대한 포스트모더니즘 회의주의가 우세했습니다. "진실"은 개인적 경험에 기반을 둔 것으로 여겨지면서 유동적인 개념이 되었습니다. 이러한 배경에서, 특히 허버트 마르쿠제와 프랑크푸르트 학파의 다른 사람들이 지지한 비판 이론은 이 나라의 신좌파와 교육의 신생 지도자들 사이에서 자리를 잡았습니다. 이러한 관점에서 논리와 객관적 현실에 대한 오래된 아이디어는 그 가장 중요한 중요성을 잃었습니다.

한편, 역설적으로 양자 물리학과 비선형 동적 시스템 연구에 대한 조사는 경제학과 같은 분야에서 새로운 응용 프로그램을 만들어냈습니다. 브라이언 아서는 부정적 피드백 루프의 중요성에 대한 고전적 사고에 도전하는 증가 수익 개념을 개발했습니다. 획기적인 회의로 1984년 산타페 연구소가 설립되었습니다. 이를 통해 여러 분야의 연구자들이 모여 복잡 적응 시스템의 작동을 조사했습니다. 복잡성 과학의 이러한 꽃은 물리적, 사회적, 경제적, 생물학적 세계의 작동에 대한 새로운 이해를 만들어냈습니다.

1999년 데이비드 스노든은 자신이 명명한 것을 개발했습니다. 키네핀 프레임워크. 이 웨일스어 단어는 적절히 번역하기 다소 어렵지만 단순, 복잡, 복합, 혼돈, 무질서의 도메인을 이해할 수 있는 관점을 설명합니다. 그와 그의 동료들은 이러한 도메인이 시스템과 해당 시스템 내의 에이전트 간의 관계, 원인과 결과, 이러한 도메인 내의 문제에 대한 대응과 같은 사항과 관련하여 어떻게 다른지 설명했습니다. 이것을 읽고 기사 복잡성 과학에 대한 제 첫 소개였습니다.

이것은 우리가 의료 분야의 일부 품질 개선 프로젝트에 "과학적 방법"을 적용하려고 시도했을 때 받았던 당혹스러운 반응을 이해하는 데 도움이 되었습니다. 그들은 "단순히 복잡한" 영역에서는 잘 작동했지만 "진정으로 복잡한" 문제를 해결하려고 시도했을 때는 실패했습니다. 이것이 바로 다음에서 설명한 "사악한 문제"였습니다. 리텔과 웨버 1970s합니다.

복잡성 과학은 제가 남부 캘리포니아 대학교 마셜 경영대학원의 데이비드 로건에게 배운 조직 과학 이론에 대한 실행을 적용하는 도구를 제공했습니다. 로건과 그의 공저자들 조직 성과를 결정하는 데 있어서 조직 문화의 중요성을 다음과 같이 설명했습니다.

지난 10년 동안 우리는 에이전트 기반 모델링을 사용하여 시각화를 수행했습니다. 실리에, 조직 성과를 극대화하기 위한 다양한 개입의 효과성. 우리는 조직 문화를 다음과 같이 정의합니다. 패턴 및 용량 건설적인 다양한 관점을 통해 본 공유 역사, 핵심 가치, 목적 및 미래에 기반한 적응.

조직은 외부 및 내부적으로 지속적인 스트레스에 직면합니다. 이러한 스트레스는 항상 반응을 낳습니다. 때로는 반응이 변화가 아닙니다. 따라서 적응은 지속적인 것으로 볼 수 있지만 중요한 것은 그것이 건설적인지 여부입니다.

하지만 그것도 쉽게 알 수 없습니다!복잡한 적응 시스템에서 예측 가능한 지평은 매우 매우 짧습니다. 단기적으로 유리해 보이는 것이 더 큰 관점에서 보면 재앙으로 이어집니다. 여기서 Elinor Ostrom의 작업을 이해하는 것이 모든 기본 원칙이 의료와 건강 자체의 더 큰 그림에 미치는 순 효과를 보는 데 절대적으로 필요합니다.

다른 저자들은 의료를 공통 풀 자원으로 보고 Ostrom의 개념을 적용할 것을 촉구했습니다. 공유지 관리. 이러한 개념에는 다음이 포함됩니다. 10 변수:

1. 자원 시스템의 크기 – 적당한 영토적 크기는 자기 조직화에 가장 적합합니다.
2. 시스템의 생산성 - 자원이 너무 풍부하거나 이미 고갈된 경우 자체 조직화가 작동할 가능성이 낮습니다.
3. 시스템 역학의 예측 가능성 - 예를 들어, 일부 어업 시스템은 수학적 혼돈에 접근하여 자체 조직화를 불가능하게 만듭니다.
4. 자원 단위 이동성 – 고정된 단위보다는 이동 가능한 단위의 경우 자체 조직화가 더 어렵습니다(예: 강과 호수).
5. 사용자 수 - 거래 비용은 더 큰 그룹일수록 더 높을 수 있지만, 이러한 그룹은 더 많은 리소스를 동원할 수도 있습니다. 순 효과는 다른 변수와 수행된 작업에 따라 달라집니다.
6. 리더십 – 리더들 사이에서 확립된 실적과 높은 기술은 자기 조직화에 도움이 됩니다.
7. 규범과 사회 자본 - 공유된 도덕적, 윤리적 기준의 관점에서.
8. 사회-생태계에 대한 지식이 더 많으면 더 좋을 것이다.
9. 사용자에게 리소스의 중요성 - 리소스가 필수적인 경우 자체 구성이 더 쉬워집니다.
10. 거래 비용을 낮출 수 있는 집단 선택 규칙

이러한 8 가지 원칙:

1. 명확한 그룹 경계를 정의하세요.
2. 공공재의 사용을 규제하는 규칙을 지역의 필요와 상황에 맞게 조정합니다.
3. 규칙의 영향을 받는 사람들이 규칙 수정에 참여할 수 있도록 합니다.
4. 지역사회 구성원의 규칙 제정 권리가 외부 당국에 의해 존중되는지 확인하세요.
5. 커뮤니티 구성원이 주도하여 구성원의 행동을 모니터링하는 시스템을 개발합니다.
6. 규칙 위반자에게는 점진적인 제재를 가합니다.
7. 분쟁 해결을 위한 접근 가능하고 저렴한 수단을 제공합니다.
8. 가장 낮은 수준부터 전체 상호 연결된 시스템까지 중첩된 계층으로 공용 자원을 관리하는 책임을 구축합니다.

의료(그리고 건강 자체 전체)를 공통 풀 자원과 진정한 복합 적응 시스템으로 본다면, 오스트롬의 방법론은 오늘날 의료에서 ​​볼 수 있는 내부 및 외부 스트레스에 필요한 건설적인 적응을 만들어낼 가능성이 높습니다. 그러나 포스트모더니즘 세계에서 객관적인 진실과 논리가 침식되고, 비판 이론에서 윤리보다 이념이 우선시되면서 2020년 초봄에 변곡점이 시작되었습니다. 

시스템과 에이전트의 상호작용은 시스템 쪽으로 크게 기울어졌습니다. Big Pharma, Big Tech, Big Politics가 의료 제공, 연구 및 교육에 미치는 영향은 거의 완벽했습니다. 치료 제공은 대체로 기업화되었거나 거대한 학술 시스템의 손에 있었습니다. 개별 전문가는 자율성, 숙달 및 목적의 핵심 요소가 거의 없었습니다. 댄 핑크 동기 부여에 있어서 중요한 요소입니다.

더 많은 일차 진료 제공자들이 그러한 요소 중 일부를 되찾기 위해 "컨시어지 진료"에 끌렸습니다. 제가 속한 안면외과 분야에서 가장 뛰어나고 똑똑한 사람들은 진료를 미용에만 국한하기로 했습니다. 

오스트롬이 설명한 공동 풀 자원을 효과적으로 관리하기 위한 이해관계자 간의 필수적인 협력은 오염되었습니다. Cynefin 프레임워크에 따르면, 실제로는 부상하는 질서에 따라 운영되는 복잡한 시스템이 강제된 질서가 있는 단순히 복잡한 시스템으로 밀려났습니다. 의학, 그리고 논란의 여지가 있지만 모든 의료 및 건강 자체가 과도하게 어획된 어장이 되었습니다. 번아웃은 불가피했고 시간 문제일 뿐이었습니다.

우리는 실제 보호자의 손 밖에 있는 이러한 권력 집중으로 인해 발생할 수 있는 문제에 대해 경고를 받았습니다. Baffy와 공동 저자 선구적인 기사가 게재됨 미국 의학 저널 2019년 XNUMX월:

복잡한 디지털 도구와 빠르게 성장하는 전자 데이터베이스를 사용하려면 고급 컴퓨팅 기술이 필요하므로 Google, Amazon, Facebook, Apple과 같은 인터넷 기반 거대 기업은 더 많은 변화를 선도하고 학술 커뮤니케이션에서 현재 이해 관계자를 능가하고 더 사용자 친화적인 도구를 개발하는 데 관심을 가질 수 있습니다. 이러한 발전은 잠재적으로 몇몇 대형 기관이 과학 지식으로 가는 관문을 통제하게 될 수 있으며, 이는 냉정한 생각입니다.

실제로 Covid는 "의 촉매로 포착되었습니다.그레이트 리셋"라는 부제가 붙은 이 프로젝트는 "모든 위기에는 기회가 있다"는 내용이었다. 코로나가 출현한 직후에 이 프로젝트가 개발될 수 있었다는 것은 다소 놀라운 일이었다. 비평가들은 "음모론"과 "잘못된 정보"를 퍼뜨렸다는 비난을 받았다.

클라우스 슈바브가 바랐던 대로 일이 정확히 진행되지는 않았습니다. 진정으로 복잡한 적응 시스템의 예측 불가능성은, 심지어 강제된 질서로 그것을 때려눕히려는 시도 하에서도 튀어나왔습니다. 용감한 반대자들은 자신들이 틀렸다는 것을 알고 있는 지시에 따르기를 거부했습니다. 의료 전문가, 응급 대응자, 군인 및 성직자들은 따르기를 거부했고 강렬한 압력과 개인적, 전문적 비용에도 불구하고 이에 대해 소리쳤습니다. 특히, 그레이트 배 링턴 선언 무시할 수 없었습니다.

영향력 있는 해설가들, 그 중 일부는 엘리트 계층의 구성원들이었는데, Substack이라는 새로운 매체를 활용하여 설득력 있는 주장을 펼쳤습니다. 이러한 주장은 다음과 매우 비슷하게 번창했습니다. 팜플렛 그리고 이전의 핸드빌 지하 반체제.

이 글을 쓰는 동안 의학은 여전히 ​​"황야에서"이지만, 밝아지는 지평을 볼 수 있습니다. 우리는 여전히 포스트모더니즘과 비판 이론의 허무주의에 대한 대응책을 공식화해야 합니다. 우리는 여전히 의료 서비스 제공 및 교육에서 자유로운 언론과 지적 자유를 재확립해야 합니다. 우리는 여전히 이념 위에 진실을 올려야 합니다. 하지만 저는 이제 그것이 가능하다고 생각합니다.

그리고 언젠가 우리는 1940년에 RAF가 수행한 중요한 역할을 80년 후에 똑같이 엄청난 역경에 맞서 싸운 똑같이 용감한 개인들에게 설명한 윈스턴 처칠의 말을 살펴볼 것입니다.

인간 갈등의 분야에서 그렇게 많은 사람이 그렇게 적은 사람에게 빚진 적은 없었습니다.