공중보건에 대한 신뢰가 이미 실낱같은 희망에 매달려 있는 이 시기에 최근 요한 계시록 미국 보건복지부(HHS)의 결정은 의료 윤리의 핵심을 강타하는 또 다른 일격을 가했습니다.
케네디 장관은 "우리 연구 결과에 따르면 병원들은 환자가 생명의 징후를 보이면 장기 적출 절차를 시작하도록 허용했으며, 이는 매우 끔찍한 일입니다."라고 말했습니다. "이식 접근을 조율하는 장기 적출 기관들은 책임을 져야 합니다. 모든 잠재적 기증자의 생명이 마땅히 누려야 할 존엄성을 보장받을 수 있도록 시스템 전체를 정비해야 합니다."
표면 아래에 숨겨져 있고 기업 매체에서 조용히 무시하고 있는 이야기가 있습니다. 이는 모든 의사, 환자, 정책 입안자를 놀라게 할 만한 이야기입니다. 바로 미국의 이식 시스템에서 인간 생명이 상품화되고 있다는 것입니다.
투명성과 환자 중심 진료 회복에 헌신하는 의사들의 연합체인 독립의료연맹(IMA)은 최근 보건복지부(HHS) 보고서의 결과를 공개적으로 비난했습니다. IMA 회장으로서 저는 이렇게 말씀드릴 수 있습니다. 우리가 발견한 것은 단순한 과실이 아닙니다. 이는 의학에서 가장 신성한 가치인 동의, 존엄성, 그리고 인체의 불가침성을 고의로 훼손한 것입니다.
더 이상 환자를 보지 않는 시스템
이론상으로 장기 이식은 현대 의학의 위대한 업적 중 하나입니다. 윤리적이고 투명하게 시행될 때 수많은 생명을 구했습니다. 하지만 이윤과 정책에 의해 부패한 수많은 기관들처럼, 장기 이식 역시 본래의 사명에서 크게 벗어났습니다.
2024년 한 해에만 미국에서 45,000만 XNUMX천 건 이상의 장기 이식이 시행되었습니다. 이 수치는 희망을 불러일으키는 듯하지만, 오히려 면밀한 검토를 요구합니다. 이러한 장기의 상당 부분이 순환계 사망 후 기증(DCD)이나 의심스러운 뇌사 판정 등 윤리적으로 모호한 조건에서 적출되었습니다. 환자와 기증자 간의 경계가 모호해지고 있으며, 이는 어느 쪽도 존중받지 못하는 방식입니다.
장기 조달 기관(OPO)은 환자의 상태가 아닌 장기 적출량에 따라 인센티브를 받습니다. 장기 적출량이 많을수록 더 많은 기금을 받습니다. 병원 또한 이식 수술에 대해 상당한 금액을 상환받고 있는데, 이는 말기 환자를 복잡한 의학적 경험을 가진 개인으로 보기보다는 재사용 가능한 장기를 보유한 사람으로 보는 왜곡된 시스템을 만들어냅니다. 뉴욕 타임스 이 출판 사망 기준을 더욱 자유화해야 한다는 주장이 담긴 기사입니다. "기증자로부터 더 많은 건강한 장기를 확보하는 방법을 찾아야 합니다… 사망의 정의를 더욱 확대해야 합니다."
이 장기들은 어디에서 왔을까?
대중은 당연히 대부분의 장기 기증자가 자발적 참여자, 즉 카드에 서명하거나 상자에 체크 표시를 한 사체 기증자라고 생각합니다. 하지만 데이터는 그런 장밋빛 전망을 뒷받침하지 않습니다. 장기 조달의 점점 더 많은 비중이 전통적인 의미의 사망이 아니라 뇌사 판정을 받거나 모호한 지침에 따라 DCD(뇌사자 이식) 절차로 전환된 환자들에게서 나옵니다.
솔직히 말해 봅시다. 사람의 진짜 사망 시점을 누가 결정할까요? 그리고 의사로서 우리는 우리의 기준이 완벽하다고 얼마나 확신할까요?
뇌사의 문제
뇌사는 뇌간을 포함한 모든 뇌 활동이 돌이킬 수 없이 중단되는 것으로 정의됩니다. 이론적으로는 최후의 순간처럼 들리지만, 실제로는 그렇지 않습니다. 미국에서는 뇌사를 판정하는 보편적인 기준이 없습니다. 각 주, 그리고 종종 각 병원마다 자체적인 프로토콜이 있을 수 있습니다.
방법은 다음과 같습니다.
- 전제 조건 :
- 혼수상태의 원인을 파악합니다(예: 외상, 출혈, 산소결핍으로 인한 손상)
- 혼란스러운 요인을 배제하십시오: 중독, 대사 장애, 저체온증
- 정상 체온, 정상 전해질, 진정제 또는 마비제가 없는지 확인하십시오.
- 신경학적 검사:
- 언어적 또는 유해한 자극에 대한 반응 없음
- 뇌간 반사가 없음:
- 빛에 대한 동공 반응
- 각막 반사
- 눈두개 반사(인형의 눈)
- 안구전반사(차가운 열량)
- 구역질과 기침 반사
- 무호흡 검사에서 자발적 호흡이 없음(일반적으로 인공호흡기에서 8분 이상 떨어져 있고 PaCO₂가 상승함)
- 확인 테스트(임상 검사가 완료되지 않았거나 법적으로 요구되는 경우):
- 뇌 혈류 연구
- EEG(평평선)
- 핵의학 관류 스캔
제대로 시행된다면 철저한 절차입니다. 하지만 바로 그 점이 문제입니다. 항상 제대로 시행되는 것은 아닙니다. 뇌사가 조기에 또는 완전한 검사 없이 선고된 사례가 기록되어 있습니다. 중환자실 병상을 확보하거나 장기 할당량을 충족해야 한다는 압박을 받는 병원들은 프로토콜을 간소화하여, 때로는 불완전한 평가를 실시하거나 확진 영상 검사를 아예 건너뛰기도 합니다.
대도시의 한 병원에서 기록된 한 사례에서, 뇌사 판정을 받은 환자가 자발적인 움직임과 반응성 동공을 보였지만, 더 경험이 풍부한 중환자 전문의가 판정을 번복하여 환자가 회복된 사례가 있었습니다. 이는 "드문" 사례가 아닙니다. 보고된 사례가 많지 않습니다.
오랫동안 황금률로 여겨져 온 무호흡 검사조차도 점점 더 논란의 대상이 되고 있습니다. 이 검사는 이산화탄소 농도가 상승할 만큼 충분히 오랫동안 환자를 인공호흡기에서 떼어내야 합니다. 하지만 이 검사는 본질적으로 뇌에 부담을 주고 손상을 악화시킬 수 있습니다. 경계성 사례에서는 환자를 부상에서 사실상 생존 불가능 상태로 만들 수 있습니다. 또한, 자발 호흡의 부재를 사망으로 간주하는 기준은 임상적 비가역성과 절대적 신경학적 사망을 혼동하는 것입니다.
DCD의 부상과 윤리적 난제
순환기 사망 후 장기 기증(DCD)은 점점 더 흔해지는 또 다른 장기 조달 방법입니다. DCD에서는 생명 유지 장치를 제거하고 심장이 멈춘 후(보통 2~5분 정도) 장기 적출이 시작됩니다. 여기서 윤리적 논쟁은 환자가 "자연사"했다는 것입니다. 하지만 장기 생존력을 극대화하기 위해 적절한 시기에 치료를 중단하고 조직적으로 진행한다면, 그것이 얼마나 자연스러운 일일까요?
이런 상황을 상상해 보세요. 사랑하는 사람이 뇌사는 아니지만 회복 가능성이 "전혀 없다"는 말을 가족에게 전합니다. 그들은 지원을 중단하기로 동의합니다. 심장이 멈춘 직후, 이미 수술복을 입고 대기 중인 외과팀이 수술실로 들어옵니다. 피부는 아직 따뜻하고, 몸에는 여전히 관류가 진행 중입니다. 그리고 메스가 삽입됩니다.
그건 가정이 아닙니다. 오늘날 많은 이식 센터의 프로토콜이죠.
성인뿐만이 아닙니다. 소아 DCD 사례도 증가하고 있으며, 부모 동의서는 스트레스, 혼란, 또는 압박감 속에서 작성되는 경우가 많습니다.
이건 의학이 아닙니다. 물류입니다.
인센티브, 압력, 그리고 이익
이식 분야는 수십억 달러 규모의 산업으로 성장했습니다. 신장 이식 수술의 평균 급여는 300,000만 달러가 넘습니다. 간 이식과 심장 이식 수술은 1만 달러를 초과합니다. OPO는 유사 비영리 단체로 운영되지만, 수술 건수에 따라 재정적 보상을 받습니다.
이러한 기관들에 대한 HHS의 감독은 미미합니다. 감찰관실(Office of Inspector General)의 여러 중요한 보고서가 발표되었음에도 불구하고, 전면적인 개혁은 이루어지지 않았습니다. 2022년 상원 위원회 청문회에서 OPO의 XNUMX분의 XNUMX이 기본적인 성과 지표를 충족하지 못했지만, 단 한 곳도 폐쇄되지 않은 것으로 밝혀졌습니다.
한편, 코로나19 백신 접종과 같은 특정 의료 지침을 거부하는 이식 후보자들은 다른 면에서는 생존 가능한 수혜자임에도 불구하고 대기자 명단에서 제외되었습니다. 그렇다면 우리는 건강하고 백신을 맞지 않은 환자는 거부하면서, 가족이 "순환계 사망"의 진정한 의미를 이해하지 못하는 환자의 심장을 적출해야 하는 것입니까?
그건 의료가 아닙니다. 제도화된 위선이죠.
해야 할 일
이 글은 이식을 종식시키자는 요구가 아닙니다. 너무 늦기 전에 장기 기증의 윤리적 기반을 되찾자는 요구입니다. 우리는 더 잘할 수 있고, 또 그래야 합니다.
정책 권장사항:
- 50개 주 전역에 걸쳐 표준화되고 연방에서 의무화된 뇌사 프로토콜
- 모든 뇌사 선언에 대한 필수 확인 테스트(4혈관 뇌혈관조영술 또는 뇌관류 핵의학 스캔)
- 뇌사 검사 및 DCD 프로세스의 실시간 비디오 문서화
- 진정한 비가역성을 보장하기 위해 DCD 조달 전 필수 대기 기간
- 독립적인 환자 옹호자가 참석한 가운데 비디오로 기록된 완전한 정보 동의
- 매년 발행되는 모든 OPO의 투명한 감사 로그
- 기증자 상태 및 조달 경로를 포함한 공개 검색 가능한 이식 등록
- 이것들은 급진적인 아이디어가 아닙니다. 생명을 존중한다고 주장하는 시스템에 대한 최소한의 요구 사항입니다.
마무리 생각: 의학은 도덕적이어야 하며 그렇지 않으면 아무것도 아니다
장기를 구하기 위해 편법을 쓰는 시스템에는 존엄성이 없습니다. 자의적인 시간표와 모호한 반사 검사에 근거하여 누군가를 사망으로 판정하는 시스템에는 과학이 없습니다. 목소리를 내는 의사들을 침묵시키는 시스템에는 신뢰가 없습니다.
의료계는 생산직이 아닙니다. 우리의 임무는 공급망을 최적화하는 것이 아니라, 생명을 보호하고, 필요한 경우 죽음을 존중하는 것입니다. 효율성이 곧 도덕성과 같다고 생각하는 것은 이제 그만둬야 합니다.
수년간 저는 레지던트와 학생들에게 뇌사 검사를 시행하는 방법을 교육해 왔습니다. 장기 이식 수술도 감독했고, 슬픔에 잠긴 가족들을 위로하고 수혜자들을 축하해 왔습니다. 하지만 저는 또한 변화, 즉 압박 속에서 원칙이 서서히 무너지는 모습을 목격했습니다. 이제 선을 그어야 할 때입니다.
우리는 외면하지 않는 세대가 되자.
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조셉 바론, MD, 중환자 치료 전문의이자 교수이며, 독립 의학 연합(Independent Medical Alliance) 회장이기도 합니다. 그는 980편 이상의 동료 심사 논문을 집필했으며, 독립 의학 저널(Journal of Independent Medicine)의 편집장을 맡고 있습니다.
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