코로나 팬데믹의 첫 번째 물결에서 기계적 환기의 조기 사용

내가 겪은 모든 코로나 "토끼굴" 중에서, 그 하나하나가 나를 종종 공개적인 "과학 전쟁"에 뛰어들게 했고, 그 중 일부만이 "이겼다." 하지만 나는 몇 가지를 이겼는데, 그중에서도 내가 가장 성공적이었던 것은 응급실과 중환자실 의사들이 코로나 환자를 "조기에" 인공호흡기에 연결한 충격적이고 빠르게 퍼지는 강박관념적 관행을 즉시 중단했을 때였다.

위스콘신 대학교(우리는 이 센터를 줄여서 "TLC"라고 불렀지만 기본적으로는 UW의 주 ICU를 부르는 이름일 뿐이었습니다)의 중환자 치료 서비스 책임자이자 외상 및 생명 지원 센터의 의료 책임자로서 저는 경험이 풍부한 ICU 임상의 중 한 명이었습니다. 저는 "vent geek"로도 알려졌습니다. 사실, 제가 폐 및 중환자 치료 의사가 된 이유 중 하나는 인공호흡기를 작동하는 것에 대한 초기의 매력에서 비롯되었습니다. 그 후, 저는 오랫동안 의대생, 레지던트, 펠로우들에게 급성 호흡 부전 및 인공호흡의 관리에 대해 가르쳤습니다. 제 핵심 교육 포인트 중 하나는 환자를 인공호흡기로 전환하기로 결정하기 위한 최적의 시기를 식별하는 데 집중되었습니다.

결정을 내리는 방법에 대한 지침은 개념적으로는 간단하지만 실제로는 스트레스가 많을 정도로 복잡합니다. 기본적으로 기계적 환기로의 전환 시기는 항상 "너무 일찍 하지 않는 것"과 "너무 늦을 때까지 미루지 않는 것"을 목표로 합니다. 얼마나 간단한지 보셨나요?

이러한 접근 방식의 이유는 기계적 인공호흡기가 실제로 필요할 때는 절대적으로 생명을 구할 수 있는 "양날의 검"이기 때문입니다(이점이 위험보다 큽니다). 하지만 전문적이지 않거나 너무 일찍 사용하면 폐에 손상을 줄 수도 있습니다. 기계적 인공호흡기를 사용하면 자동으로 예후와 회복 시간이 악화되기 때문입니다.

악화된 예후는 기계적 환기의 해로운 효과에서 비롯되는데, 이는 종종 장기간의 진정과 부동을 필요로 하며, 이는 혼란, 섬망, 근위축 및 쇠약을 일으킬 수 있습니다. 이 모든 것이 환자의 회복을 지연시키고 합병증을 일으킬 수 있습니다(ICU에서 보내는 시간이 짧을수록 더 잘할 수 있습니다).

따라서 결정의 타이밍은 중요합니다. 너무 일찍 결정하면 일부 사례에서 불필요하게 결정하게 되고, 너무 늦게 결정하면 위험이 더 높은 시술로 이어집니다(심각한 고통에 처한 사람을 산소가 낮은 상태에서 삽관하는 행위는 더 안정적인 환자보다 훨씬 위험합니다). 따라서 환자의 호흡 상태가 악화될 때 언제 개입해야 하는지 아는 것은 중요하고 어려운 환자 치료 문제입니다.

이 과제는 제가 기계적 환기의 "대부"라고 부르는 Martin J. Tobin 교수에 의해 가장 잘 설명됩니다. 그는 기계적 환기의 "성경"인 3인치 너비의 교과서의 저자이기 때문입니다. 기계적 환기의 원리. 제가 완전히 읽은 유일한 의학 교과서입니다... 두 번이나요. 알다시피, 제가 환풍구 괴짜라고 말씀드렸잖아요. 재밌는 사실: 토빈 교수는 조지 플로이드 형사 사건의 전문 증인이었고 저는 민사 사건의 전문 증인이었습니다. 어쨌든 토빈 박사는 인공호흡기를 제대로 "설정"하는 방법을 논의할 때 호머의 신화 속 그리스 바다 괴물인 프실라와 카리브디스의 비유를 언급하지만, 저는 그 비유가 인공호흡의 타이밍과 시작과 관련하여도 똑같이 적용된다고 생각합니다.

위키 백과에서 :

실라 and 샤를 디스 신화적이었다 바다 괴물 언급 한 호머; 그리스 신화에서는 그들을 반대편에 위치시켰습니다. 메시나 해협 사이에 시칠리아 and 칼라브리아, 이탈리아 본토에서 스킬라는 바위로 합리화되었습니다. 얕은 (6개 머리를 가진 바다 괴물로 묘사됨) 해협의 칼라브리아 쪽과 카리브디스는 소용돌이 시칠리아 해안에서. 그들은 서로 충분히 가까이 위치한 해상 위험으로 간주되어 지나가는 선원들에게 피할 수 없는 위협이 되었습니다. 카리브디스를 피하는 것은 스킬라에 너무 가까이 지나가는 것을 의미했고 그 반대도 마찬가지였습니다. 호머의 설명에 따르면, 오디세우스 소용돌이에 배 전체를 잃기보다는 스킬라를 지나가서 선원 몇 명만 잃는 게 낫다는 조언을 받았습니다.^[3]

이런 이야기들 때문에 결국 두 가지 위험 사이를 오가며 항해해야 하는 나쁜 결과가 속담으로 쓰이게 되었습니다.

이제, 인공호흡기 관리에 대한 제 강의 중 하나에서 몇 장의 슬라이드를 소개합니다.

마찬가지로, 언제 누군가에게 기관 삽관을 해야 하는지 아는 것(즉, 누군가를 진정시키고 마비시켜 성대를 통해 기관에 호흡관을 삽입하는 행위는 드물지만 치명적인 위험을 초래하는 시술입니다). 

즉, 일부 환자에게 신속하게 지지 기도를 확보하지 못하면 심장마비가 발생할 수 있습니다. 다행히도 최신 기관 삽관 기술, 장비(비디오 후두경), 시뮬레이션 훈련 관행, 진정 및 마비 프로토콜 덕분에 사망은 드물지만 여전히 0은 아닙니다. 사망은 매우 드물지만 저는 (또는 제 환자)가 원했던 것보다 더 스트레스가 많고 무서운 기관 삽관 시나리오에 연루되었습니다. "어려운 기도 관리"는 모든 응급 상황 중 응급 상황입니다. 환자가 아직 살아 있고 산소 결핍 및/또는 과도한 호흡 피로로 인한 심장마비를 예방할 책임이 있기 때문입니다.

물론 심장마비 소생술은 응급 상황이지만, 심장은 이미 멈췄고 CPR은 제 생각에 비교적 간단하기 때문에 의사의 관점에서 보면 약간 다릅니다. 한 상황에서는 누군가를 체포에서 되살리려고 하는 반면 다른 상황에서는 체포가 일어나는 것을 막으려고 합니다.

환자를 인공호흡기에 연결하기로 결정한 모든 경우에, 나는 항상 그것을 너무 일찍 했는지, 너무 늦게 했는지에 대해 나중에 생각해 보았다. Psylla나 Charybdis. 드문 예외를 제외하면, 나는 일반적으로 너무 늦게 했다고 느꼈다(늦게 늦었다는 것이 아니라, 일반적으로 인공호흡기를 피할 수 없다는 것이 분명해야 할 시간을 넘어섰다).

제가 지연한 이유는 환자가 충분히 호전되지 않거나 충분히 빨리 호전되지 않아 피할 수 없을 때까지 가능한 한 많은 시간과 치료를 제공하려고 했기 때문입니다. 하지만 위험에 빠뜨리지 않으면서 가능한 모든 기회를 제공하려고 노력했습니다. 그래서 저는 제 자신을 실무상 "늦은 기관 삽관자"라고 생각합니다. 적절한 기관 삽관 시기를 결정하는 데 있어서 편안함의 수준은 의사마다 분명히 다릅니다. 위험 감수성(및 경쟁 위험에 대한 인식)이 훈련, 경험 및 성격에 따라 다르기 때문입니다.

저는 뉴욕에서 펠로우십 교육 프로그램 책임자로 있을 때 만난 한 친구를 결코 잊지 못합니다. 그는 3년간의 교육 동안 다른 펠로우보다 두 배 이상 많은 기관삽관을 했습니다(그게 유일한 이유는 아니었지만, 저는 그가 "초기 기관삽관자"라고 생각했고, 제 프로그램을 졸업하기 전에 그에게 더 보수적인 접근 방식을 안내하려고 노력했습니다).

하지만 코로나 환자가 UW 병원에 입원하기 시작하자 갑자기 여러 동료가 다가와서 인공호흡기를 사용할 때 "규칙"을 제정하자고 "제안"했고, 그들은 필요한 양의 산소를 사용하자고 제안했습니다. 저는 즉시 미친 짓이라고 생각했지만, 어디서 그런 제안이 나왔는지도 이해했습니다. 의사들은 질병에 대해 잘 알지 못했기 때문에 두려워했고, 산소 수치가 낮은 상태로 들어온 코로나 환자가 산소 보충을 받고 상당히 안정된 모습을 보였음에도 불구하고 갑자기 "충돌"한다는 소문이나 보고가 더해졌기 때문입니다. 

이 제안은 의사들이 환자의 "안전"을 위해 조기 삽관을 옹호하고 있다고 생각하기 때문에 선의였지만, 이런 관행이 표준이 된다면 역설적으로 재앙이 될 것이라는 것을 알았습니다. 게다가 폐렴/폐렴염이 "갑작스러운 추락"을 일으킬 것이라고는 심각하게 의심했습니다.

현재 ICU의 주요 목적 중 하나는 단일 또는 다중 장기 부전이 있는 환자를 "면밀히 모니터링"하는 것입니다. 저는 다양한 형태와 정도의 호흡곤란 환자를 상담하는 데 경력을 바쳤으며, 모든 호흡곤란 상태는 일반적인 경로 및/또는 특정 약물에 대한 반응이 있어 더 많은 경험을 쌓을수록 삽관 시기를 더 쉽게 파악할 수 있습니다. 

그리고 저는 펠로우십 수련 후 첫 직장에 취직했을 때 병원에 폐의학과 전문의와 중환자 치료 전문의가 부족했기 때문에 경력 초기에 많은 경험을 쌓았습니다. 경력의 처음 200년 동안 저는 너무 많은 환자를 진찰했기 때문에 병원 경영진이 저의 "청구서"에 대해 우려를 표명했습니다. 왜냐하면 저는 평균적인 정규 중환자 치료 전문의가 80년에 진찰하는 환자 수의 90% 이상을 진찰했기 때문입니다(이는 Medicare 또는 Medicaid 보험 사기를 암시하고 감사를 유발할 수 있습니다. 무엇이든). 저는 주당 XNUMX~XNUMX시간 일했고, 자주 밤샘 일도 했기 때문에 상당히 빠르게 많은 경험(과 전문성)을 쌓았습니다.

어쨌든, 나는 염증이 있는 폐가 갑작스러운 추락으로 이어질 것이라는 것을 단순히 믿기를 거부했고, 나는 이것을 직감적으로 알았지만 뉴욕시의 최전선에서 동료들과 이야기를 나누면서 알게 되었습니다. 그래서 나는 "조기 기관 삽관" 군중과 이것이 새로운 질병이기는 하지만 기계적 환기를 언제 시작해야 하는지에 대한 기본 원칙은 바뀌지 않는다고 주장했습니다.

제가 UW에서 매일 주도한 일일 코로나 브리핑(코로나 환자를 돌보는 모든 레지던트, 병원 전문의, 중환자 치료 전문의가 직접 또는 원격으로 참석)에서 저는 삽관에 대한 임의적인 산소 요구량 한계를 설정하는 것을 피해야 한다고 매우 강력하게 주장했습니다. 어떤 사람들은 환자가 비강 캐뉼라를 통해 분당 6리터 이상의 산소가 필요할 때 삽관을 제안했고, 다른 사람들은 더 높은 것을 제안했습니다. 

나는 기계적 환기를 위한 기관의 지시가 결코 산소 수치에 근거해서는 안 되며 대신 다음과 같은 사항을 따라야 한다고 설명했습니다. 환자의 "호흡 작업"과 그 호흡 작업을 유지할 수 있는 능력에 대한 평가에만 거의 전적으로 근거합니다. 여기서는 환자가 호흡을 더 많이 할 수 있는 능력 자체가 허약함(또는 반대로 힘), 정신 상태, 호흡 부전의 원인(어떤 상태는 다른 상태보다 더 쉽고 빠르게 회복됨)과 같은 여러 요인에 따라 달라지기 때문에 조금 더 복잡해집니다. 제가 학생들에게 이 개념을 가르치기 위해 사용할 도식은 다음과 같습니다(UW의 옛 동료인 네이트 샌드보가 만들었습니다.)

따라서 호흡에 어려움을 겪는 환자를 볼 때, 스스로에게 이렇게 질문해야 합니다. 얼마나 오랫동안 그 정도의 노력을 지속할 수 있을까요? 근본 원인은 무엇이고 빠르게 회복될 수 있을까요? 급성 폐부종과 같은 특정 질환은 이뇨제와 혈압 관리, 비침습적 인공호흡기(BPAP 또는 CPAP 기계라고 함)로 때때로 상당히 빠르게 회복될 수 있습니다. 환자가 심각한 고통을 받고 있을 때에도 때때로 환자가 "충돌"하기 전에 "돌릴" 시간이 충분합니다. 패혈증이 있는 악화되는 폐렴과 같은 다른 질환은 일반적으로 호흡 곤란의 심각한 징후가 관찰되면 환자에게 기관 삽관을 해야 합니다. 이러한 환자의 경우 "돌아가는" 속도가 그렇게 빠르지 않고 사망률이 더 높기 때문입니다.

어쨌든, 제 동료들과 연수생들은 주의 깊게 경청했고, 아마도 팬데믹에서 처음이자 마지막으로, 너무 많은 "논쟁" 없이 저의 판단과 조언을 그저 믿었습니다. 하우. 기관 삽관의 트리거로 임의의 산소 한계를 설정하는 아이디어는 단순히 사라졌습니다.. 저는 그것이 정말 자랑스럽습니다. 많은 병원과 학술 의료 센터에서 환자를 인공호흡기에 연결하는 데 임의적인 제한을 두었던 것을 생각하면 전국적으로 그런 일이 일어나지 않았다는 걸 알고 있기 때문입니다. 저는 이것이 광범위한 ICU 병실 수요와 인공호흡기 부족으로 이어진 중요한 요인 중 하나라고 믿습니다.

하지만 저는 의사들이 코로나 환자를 관리하는 데 있어 빠르게 더 많은 경험을 쌓으면서 이 "조기 삽관" 관행이 오래 지속되었다고 생각하지 않는다고 말해야겠습니다. 그들은 코로나의 폐 단계가 환자가 종종 혈중 산소 수치가 상당히 낮은 상태로 들어오지만 호흡 작업 측면에서는 상당히 편안해 보이는 비교적 독특한 형태의 호흡 부전으로 나타난다는 것을 인식하기 시작했습니다. 의사들은 이 상태를 "행복한 저산소증"이라고 부르기 시작했습니다. 

의사들은 기계적 환기 대신 고유량 산소 장치를 사용하는 데 빠르게 익숙해졌습니다. "가열 고유량 비강 캐뉼라"(HHFNC)라고 불리는 이 장치는 산소가 60% 가습되고 가열되어 있기 때문에 분당 최대 100리터의 매우 높은 산소 유량을 코로 공급할 수 있기 때문에 기술의 경이로움입니다. 완전히 가습되거나 가열되지 않은 일반적인 저유량 비강 캐뉼라의 경우 분당 5리터를 초과하여 유량을 늘리려고 하면 환자는 불편함과 건조함으로 인해 견딜 수 없습니다. HHFNC는 코로나의 일꾼이 되었고 저는 이 장치 덕분에 많은 생명이 구해졌다고 믿습니다. 재미있는 사실: 이 장치는 원래 경주마(다시 말인가요?)에 사용하기 위해 개발되었으며 1999년에야 환자 치료에 적용되었고 2010년 이후에야 널리 사용되었습니다.

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