WHO와 팬데믹 대응 – 증거가 중요할까요?

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정책 개발의 기본

모든 공중 보건 개입에는 비용과 혜택이 있으며, 일반적으로 이는 이전 개입의 증거를 기반으로 신중하게 평가되며, 이러한 증거가 제한적인 경우 전문가 의견으로 보완됩니다. 이러한 신중한 평가는 개입의 부정적 영향에 인권 제한과 빈곤을 통한 장기적 결과가 포함되는 경우 특히 중요합니다. 

팬데믹에 대한 대응은 명백한 예입니다. 세계는 방금 코로나19 사건에서 벗어났는데, 이는 훌륭한 예를 제공했어야 합니다. 광범위한 새로운 제한적 개입이 인구에 광범위하게 부과되었지만, 일부 국가는 이러한 제한의 대부분을 피함으로써 좋은 비교 대상을 제공합니다.

WHO는 이러한 조치를 공중보건 및 사회적 조치(PHSM)라고 부르며, 대체로 동의어인 비약물적 개입(NPI)이라는 용어도 사용합니다. 국가가 국가 정책에 대한 완전한 주권을 계속 누릴 것이라고 가정하더라도, WHO 권장 사항은 인식적 권한 또는 기대 형성 때문에만 중요합니다. 2021년에 WHO는 PHSM 워킹 그룹 현재 개발 중인 연구 의제 PHSM의 효과에 대해. 이 임무의 일환으로 WHO가 Covid-19의 교훈을 반영하기 위해 PHSM에 대한 권장 사항을 엄격하게 재검토할 것으로 예상됩니다. 이 프로세스는 2030년까지 완료될 것으로 예상됩니다. 

따라서 WHO가 코로나19로 인한 비용과 이익에 대한 비교를 제공하지 않고 2023개국의 공중보건 이해 관계자들과 21년 회의를 다음과 같이 마무리한 것은 흥미롭습니다. 행동을 요구하다 모든 국가에 대해 "백신 및 치료제와 함께 전염병 및 팬데믹 대비 및 대응을 위한 필수 대책으로 PHSM을 배치"하는 것. 회원국은 5월 말에 국제 보건 규정(IHR) 내에서 WHO 권장 사항을 만들기 위해 투표할 예정 효과적으로 바인딩하다, “국무장관의 권고안이 제시되기 전에 이를 따르겠다고 약속함으로써, 이러한 권고안은 그 부과를 정당화하는 철저하고 투명한 검토에 근거할 것으로 기대됩니다.”

IHR 벤치마크

2019년에 WHO는 '벤치 마크 국제 보건 규정(‎IHR‎) 용량에 대한'에는 PHSM이 포함되지 않았습니다. IHR은 아직 개정 중이지만 벤치마크는 2024년에 '건강 비상사태 역량 강화를 위한 벤치마크. ' 업데이트에는 WHO에서 "건강 비상 사태의 여러 단계에서 즉각적이고 중요한 역할을 하며 건강 시스템의 부담을 줄이는 데 기여하여 필수적인 건강 서비스를 계속 제공하고 효과적인 백신과 치료법을 개발하여 효과를 극대화하여 지역 사회의 건강을 보호할 수 있도록 하는" PHSM에 대한 새로운 벤치마크가 포함되어 있습니다.

새 문서에서 PHSM은 "감시, 접촉 추적, 마스크 착용 및 물리적 거리두기에서 대규모 집회 제한, 학교 및 사업장 개장 및 폐쇄 수정과 같은 사회적 조치에 이르기까지" 범위가 있다고 합니다. PHSM에 대한 새로운 벤치마크가 포함되었습니다. 예를 들어, "입증된 역량" 수준을 충족하기 위해 국가는 이제 "적절하고 정기적인 데이터 평가에 따라 PHSM 정책 및 실행을 검토하고 조정"하고 "잘 정의된 거버넌스와 관련 PHSM을 실행하기 위한 위임을 갖춘 정부 전체 메커니즘을 수립"해야 합니다.

그러나 이 문서는 또한 PHSM이 "외로움, 식량 불안정, 가정 폭력 위험 증가, 가계 소득 및 생산성 감소와 같이 개인, 사회 및 경제의 건강과 복지에 의도치 않은 부정적인 결과"를 초래할 수 있음을 인정합니다. [즉, 빈곤 증가] 따라서 또 다른 새로운 벤치마크가 도입되었습니다. "생계 보호, 사업 연속성 및 교육 및 학습 시스템의 연속성은 건강 비상 사태 동안 제자리에 있고 기능합니다." 특히 학교 교육의 중단은 "비상 사태로 인해 학교가 문을 닫을 때 학교 급식 및 기타 학교 연계 및 학교 기반 사회적 보호를 제공하기 위한 대체 수단에 대한 정책"을 포함하는 벤치마크에 반영된 것처럼 건강 비상 사태 동안 예상되는 것으로 보입니다. 이 벤치마크는 잠재적으로 Covid-19 대응의 피해를 인정하는 데 근거하고 있지만 Covid-19 사건이 현재 팬데믹 대응이 어떤 모습인지에 대한 아이디어를 형성하는 정도를 보여줍니다. 다른 팬데믹이나 건강 비상 사태는 경제나 교육에 대한 이와 유사한 장기간의 중단을 통해 해결된 적이 없습니다. 

또한 국경 통제 조치에 대한 벤치마크는 이제 국가가 "국제 여행 관련 조치의 시행을 가능하게 하기 위해 (스크리닝, 격리, 테스트, 접촉 추적 등과 관련된) 법률을 개발하거나 업데이트"하도록 요구합니다. "입증된 용량" 벤치마크를 충족하기 위해 국가는 "전염병에 걸린 의심되는 인간 또는 동물 사례를 격리하고 격리하기 위한 격리 시설을 설립"해야 합니다.

연구 예정

이러한 새로운 벤치마크는 WHO의 코로나 이전 가이드라인에서 현저히 벗어났음을 보여줍니다. 가장 자세한 이러한 권장 사항은 2019년에 제시되었습니다. 문서 팬데믹 인플루엔자에 대한 비약물적 개입에 대한 체계적 검토를 기반으로 합니다. SARS-CoV-2가 인플루엔자와 유사하게 확산되고 있음에도 불구하고 이러한 지침은 2020년 이후 널리 무시되었습니다. 예를 들어, 2019년 문서에서는 국경 폐쇄 또는 건강한 접촉자 또는 여행자를 격리하는 것이 "어떤 상황에서도 권장되지 않는다"고 명시했습니다. 환자 격리는 자발적으로 하는 것이 권장되었으며, 7~10일 동안 직장을 폐쇄하더라도 저소득층에게 불균형적으로 해를 끼칠 수 있다는 점을 지적했습니다.

2020년 이전에는 WHO가 제안한 대부분의 논의된 PHSM이 대규모로 시행된 적이 없었고 그에 따라 그 효과에 대한 데이터가 부족했습니다. 예를 들어, 2019년 검토에서는 증상이 있고 다른 사람과 접촉할 때 마스크를 착용할 것을 권장했고, 심각한 팬데믹 동안 무증상일 때에도 순전히 "기계적 타당성"에 근거하여 마스크를 착용할 것을 "조건부로 권장"했습니다. 실제로, 두 메타 분석 2020년에 발표된 마스크 착용에 대한 무작위 대조 시험(RCT) 결과, 독감 전염이나 독감 유사 질환이 유의미하게 감소하지 않는 것으로 나타났습니다. 

오늘날 우리는 코로나 시대에 PHSM의 효과에 대한 풍부한 증거를 가지고 있습니다. 그러나 효능에 대해서는 이보다 더 많은 의견 불일치가 있을 수 없습니다. 왕립학회 보고서 봉쇄와 마스크 의무화는 전염을 감소시켰고 그 엄격성은 효과와 상관관계가 있다는 결론을 내렸습니다. 한편, 메타 분석 유럽과 북미의 평균 봉쇄로 인해 단기적으로 코로나 사망률이 단 3% 감소한 것으로 추정됩니다. 높은 비용) 및 업데이트됨 코크란 리뷰 RCT에서 여전히 지역 사회 환경에서 마스크의 효과성에 대한 증거를 찾지 못했습니다(마스크 의무화는 말할 것도 없고). 북유럽 국가의 제한 수준이 낮은 것은 일부 가장 낮은 초과 전인구 사망률 스웨덴을 포함하여 2020년부터 2022년까지 전 세계에서 가장 많은 확진자가 발생한 나라 중 하나는 전면 봉쇄나 마스크 착용 의무화를 시행하지 않은 나라입니다. 

새로운 추천

효과와 해악에 대한 다양한 증거와 진행 중인 7년 WHO 검토 과정에도 불구하고 WHO는 PHSM에 대한 권장 사항을 수정하기 시작했습니다. 첫 출판 WHO의 새롭게 출범한 이니셔티브인 '호흡기 병원체 팬데믹에 대한 계획'은 "사건 초기에 감염 예방을 위한 예방적 접근 방식"을 옹호하며, "생명을 구할 것"이라고 말하고 정책 입안자들에게 "제한된 기간 동안 엄격한 PHSM을 적용할 준비를 하라"고 말합니다. 이는 의도치 않은 건강, 생계 및 기타 사회경제적 결과를 최소화하기 위한 것입니다. 이러한 권장 사항은 2019년 독감 지침에서 시도된 것처럼 새로운 증거에 대한 체계적인 검토에 근거하지 않고, WHO가 소집한 위원회의 비구조적이고 의견 기반의 "교훈" 편집본에 크게 근거합니다.

WHO의 2023년 버전 '전염병 관리' 핸드북, 처음 출판 2018 WHO 국가 직원과 보건부에 알리기 위한 것입니다. 이러한 증거 기반 부족을 보여줍니다. 동일한 문서의 두 버전을 비교하면 Covid-19 시대 PHSM이 현저히 정상화되었음을 알 수 있습니다. 예를 들어, 이전 버전에서는 심각한 팬데믹 중에 아픈 사람이 마스크를 착용하는 것을 "극단적인 조치"로 권장했습니다. 개정된 핸드북은 이제 심각한 팬데믹 중에만 아니라 계절성 독감에도 아픈 사람이든 건강한 사람이든 모든 사람에게 마스크를 착용하도록 권장합니다. 얼굴을 가리는 것은 더 이상 "극단적인 조치"로 간주되지 않지만 정상화되고 손 씻기와 비슷한 것으로 묘사됩니다.

다른 곳에서는 2018년판 '전염병 관리'에서 다음과 같이 언급했습니다.

우리는 또한 많은 전통적인 봉쇄 조치가 더 이상 효율적이지 않다는 것을 보았습니다. 따라서 이동의 자유를 포함한 더 많은 자유에 대한 사람들의 기대에 비추어 재검토해야 합니다. 예를 들어, 한때 사실로 여겨졌던 격리와 같은 조치는 오늘날 많은 인구에게 받아들일 수 없을 것입니다.

2023년판에서는 이를 다음과 같이 개정했습니다.

또한 우리는 많은 전통적인 봉쇄 조치가 시행되고 지속되기 어렵다는 것을 보았습니다. 격리와 같은 조치는 이동의 자유를 포함한 더 많은 자유에 대한 사람들의 기대와 상충될 수 있습니다. 접촉 추적을 위한 디지털 기술은 Covid-19에 대응하여 일반화되었습니다. 그러나 이러한 기술은 개인 정보 보호, 보안 및 윤리적 우려와 함께 제공됩니다. 봉쇄 조치는 영향을 받는 커뮤니티와 협력하여 재검토해야 합니다.

WHO는 더 이상 격리가 비효율적이고 용납할 수 없다고 생각하지 않지만, 사람들의 기대와 어긋날 수 있기 때문에 "구축하고 유지하기 어렵다"고 생각할 뿐입니다. 

"정보 전염병"에 대한 새로운 섹션은 사람들의 기대를 관리하는 방법에 대한 조언을 제공합니다. 이제 국가는 "인포 전염병 관리팀"을 구성하여 "사람들과 지역 사회에 부정적인 건강 영향을 미칠 수 있는 잘못된 정보와 허위 정보를 폭로하고, 표현의 자유를 존중"하도록 권장됩니다. 다시 말하지만, 이 새로운 권장 사항 영역이 필요한 이유, 이처럼 복잡하고 이질적인 상황에서 '진실'이 어떻게 중재되는지, 정보 교환과 복잡한 문제에 대한 논의를 억제하는 잠재적인 부정적 영향이 어떻게 해결될 것인지에 대한 증거는 제공되지 않습니다.

실제에서의 정보전염병 관리

WHO 사무총장인 테드로스 아드하놈 게브레예수스는 최근 연설에서 세계를 안심시켰습니다. 

분명히 말씀드리겠습니다. WHO는 코로나19 팬데믹 동안 아무에게도 아무것도 강요하지 않았습니다. 봉쇄도, 마스크 의무화도, 백신 의무화도 아닙니다. 우리는 그럴 힘이 없고, 원하지도 않으며, 얻으려고 하지도 않습니다. 우리의 임무는 정부에 증거 기반 지침, 조언, 그리고 필요한 경우 물자를 제공하여 국민을 보호하도록 돕는 것입니다.

이것은 WHO가 국가에 권장하는 대로 "정보 전염병 관리"의 사전 예방적 전략을 채택한 유일한 사례가 아닙니다. 최신 초안 팬데믹 합의안에는 새로운 문단이 포함됩니다.

WHO 팬데믹 협정의 어떠한 내용도 WHO 사무총장을 포함한 세계보건기구 사무국에 당사국의 국내법이나 정책을 지시, 명령, 변경 또는 기타 방식으로 규정하거나, 당사국이 여행자 금지 또는 수용, 예방접종 의무화 또는 치료 또는 진단 조치 부과, 봉쇄 시행 등 특정 조치를 취하도록 요구하는 사항을 의무화하거나 기타 방식으로 부과할 권한을 부여하는 것으로 해석되어서는 안 됩니다.

후자의 주장은 국가가 법적 구속력이 있는 협정에 따라 PHSM에 대한 향후 권장 사항을 따르도록 하는 범유행 협정에 수반되는 제안된 IHR 개정안을 무시하기 때문에 특히 주목할 만합니다. 반면 범유행 협정에는 그러한 제안이 하나도 포함되어 있지 않습니다. 

WHO는 '증거 기반 지침으로 정부를 지원'하겠다고 약속했지만, 새로운 증거 기반 없이 자체 지침과 충돌하는 PHSM 권장 사항을 홍보하는 것으로 보입니다. 국가들이 매우 제한적인 조치를 따르지 않고도 잘 해냈고, 교육과 경제 건강이 감소한 것이 인간 건강에 미치는 장기적인 영향을 감안할 때, "해를 끼치지 않는다"는 원칙은 그러한 결과적 정책을 적용하는 데 더 많은 신중함을 요구하는 것으로 보입니다. 정책은 채택을 정당화하기 위한 증거 기반이 필요합니다. WHO의 주장과는 달리 자연적 발병의 궤적을 감안할 때, 증가하지 않음WHO가 다음에 전염병이나 보건 비상사태가 선포될 때 회원국이 국민의 건강과 경제적 안녕을 위험에 빠뜨리도록 압력을 가하기 전에 이에 대한 조치를 기대하는 것이 타당해 보입니다.